がんになっても地球旅行 : 2020年06月

2020年06月

2020年06月30日22:01

カテゴリ: Feeling

がんばりすぎる日本の先生たち

　日本の学校が再開して約1ヶ月になる。私は家族、友人に教員が多いので、いろいろな声が聞こえてくる。

　生徒たちに会えることは、本当にうれしいと思う教員は多い。生徒たち、子どもたちから元気をもらえると学校再開を喜んでいる。でも反面、以前よりも仕事が増え、精神的にも肉体的にも疲労がたまってきている人たちも多い。

　大阪の公立高校は、自分自身もそうだったが、「早弁」はよくあることだった。私は運動部に入っていたので、3時間目が終わるとすぐにお弁当を食べ、昼休みには体育館へ行って練習をしていた。朝練のある部活だと、1時間目が終わって1食目を食べ、昼休みに2食目を食べている男子もいた。先生方も、そんなことは別に気にしていなかった。

　でもコロナのために、昼食時以外の飲食は禁止した学校がいくつもあると聞いた。そして今までは、机を寄せ合って食べていたのに、お互い向かい合って食べることも禁止されているとか。

　私の高校時代の楽しみは、クラスの友人とのおしゃべり、そして部活動だった。おしゃべりな私は、授業時間以外はずっと誰かとしゃべっていたように思う。それを制限されて、お弁当を見せ合ったり、おかずを交換したりすることもだめだと言われたら、学校へ行く楽しみが半減してしまうだろうなと思う。

　そして先生たちは、もっとストレスが増えているだろう。ずっと教室におられる小学生の先生は絶えず「あまり近づかないで」とか「マスクをして」「手を洗って」と言い続け、中高生でも、見かけるたびに注意をしなければならない。

　そのうえ至るところの消毒が、すべて先生方の仕事だなんて想像できない。毎日子供たちが帰ってからアルコールで机やドアを拭く作業は、どれほどのストレスだろう。でも先生方は、子どもたちがコロナにかからないように、頑張ってしまうのだ。

　この期間、アルバイトがなくなった学生、留学生、パートタイマーの人はたくさんいるはずだ。短期間でもその人たちに、増えた学校の仕事を依頼することはできないのだろうか。もちろん予算の問題は大きい。地方自治体として難しくても、日本という国は、まだまだ削れる予算はあるはずだ。

　日本の教員の働き方は、かなり異常だと思う。全国の公立学校ではこの10年間ほど毎年約5000人が、うつ病など心の病で休職しているそうだ。現職死も多く、私も30年ほどの教員生活で7，8人の現職死の同僚や知人がいた。前にも書いたが、自分自身も過労死を恐れて日本での教員生活をやめたようなものだ。

　本当にコロナ禍の中で、リモートワークとか働き方改革と言われているが、学校現場には無縁の世界に思える。先生が疲れすぎると、子どもたちにも影響する。先生のゆとりが、子どもたちのゆとりにつながる。

　学校が心にも身体にも安全な場所であるためには、先生も生徒もがんばりすぎず、コロナと共存していくしかないのだと思う。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #教員; #学校; #過労死; #うつ

2020年06月26日19:06

カテゴリ: Feeling

デジタルデータの行先

　人生の中で、これほどずっと家にいる時間がくるなんて、夢にも思っていなかった。この３か月間は、自分が作ったルーティーンを守る日々だった。家に閉じこもっていたが、体調は変わらず、毎日ヨガやエクササイズもしていたので、マッサージに行かなくても、肩こりに悩まされずにすんだ。

　ブログは、自分の備忘録のようなもので、いつか自分が死んだらどうなるのだろうと思っている。１，２年前、死んだらすべてのデジタルデータを消去するという仕事を請け負うというドラマがあった。
　
　実はその時はまだ肺がんが発覚しておらず、ブログも始めていなかった。そして自分が死ぬことなんて考えもせず、何もしなくても平均寿命位までは生きているだろうと思っていた。

　もちろん今もその可能性は大きいと信じている（というより信じたい）。幸い私のがんは１Aだったので、手術後は普通の生活に戻っている。でも再発の可能性は０％ではないので、死について考える事も増えた。「死」についてというより、「死後の手続き」といったほうがいいかもしれない。

　目に見えるものは、処分しやすい。私の服や着物なんて、いらなければすべて処分してもらってかまわない。でも本当に困るのは、デジタルデータだ。自分でもどこに何を入れているかわからなくなっている。

　私は今PCを職場と家の２台使っているし、iPad や iPhoneもある。整理するのがめんどうだったので、これまでのUSBもすべて手元にある。今、数えたら７本だった。それに外付けのハードディスク。

　私の娘たちは、私と違う分野の仕事をしているので、私のデータなど必要ないだろう。でも、いろいろなところに保存されている写真データは、見たいと思うかもしれない。

　まあPCなどの本体に入っていれば、なんとかなるだろう。でもiClooudやDropboxなどクラウド上にあるものは、パスワードが必要だ。

　そうこのパスワードが問題だ。何もかもパスワードを要求されるために、自分でも覚えていられない。もちろん今iPadやPCは自動的にパスワードを入力してくれるので、覚えなくても大丈夫だが、もし急にPCが壊れたらどうすればいい？

　フリーメールのアドレスも常時使っているものだけで５つもある。一応使い分けているものの、私が死んだらこのメールのデータはどうなるんだろう。Yahooメールは、何年も触らなくてもデータは消えていない。

　こんなことを考えていると、なんだか怖くなってしまった。人は死んでも、ネット上でデータだけは生き続けるのだなと。

　がんがテーマのブログは、お亡くなりになったあとも残されていることがある。ご家族が思い出として残しておきたい、他の方に役立ててほしいと思っておられることも多いだろう。でも１０年後、２０年後は？

　２日間一歩も外に出ていないと、なんだか書くネタもなくて、つまらないことを書いてしまったが、これも非常事態宣言下（タイはまだ解かれていません）の生活の一部で備忘録だなと思う。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
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タグ：: #デジタルデータ

2020年06月23日23:13

カテゴリ: タイ生活

戻りつつある日常　トムヤムクンヌードルを食べる

　先週、ほぼ３か月ぶりにBTSに乗り、友人と食事に出かけた。この写真は、食後に行ったカフェで、私たちはコーヒー２杯とケーキを一つずつ食べて、約３時間もおしゃべりを楽しんだ。

　その友人とは、近くのレストランへは行っていたが、遠出（といってもBTSに乗って３０分ほど）するのは久しぶりだ。行先は、もう何年も前だが、「幸せボンビーガール」で紹介されたトムヤムクンヌードルで有名なお店だ。

　Pe Aor Tom Yum Kung Noodle
　68 51 Phetcaburi Rd,
Thung Phaya Thai,
Ratchathewi

　ずっと行きたいと思っていたのだが、かなり有名な店で、観光客だけでなくタイ人の有名人までが行くお店で、いつも行列覚悟と聞いていた。

　でも今ならきっと大丈夫だ。ということで、BTSで向かったのだが、うっかり乗り過ごしてパヤタイ駅まで行ってしまった。でも結局どちらから歩いてもあまり変わらないと気づいた。

　噂では知っていたが、この１５００バーツもするロブスターや他のシーフード満載のトムヤムクンは、せこい私には無理だ。しかもかなり大きいらしい。

　でも普通のトムヤムクンヌードルでも大きなエビが２尾入っていて１００バーツ。私はバミーという中華麺にして、友人はヌードルではなくワンタンとご飯、そしてカニ肉がたくさん入った湯葉包みを頼んだ。

　いやー本当においしかった。これで全部で３６０バーツ（約１２５０円）。毎日食べたいわ。このエビの中のエビみそがトムヤムスープと合わさって、もう絶品。エビは手を使わないと食べにくいが、お店はちゃんとビニール手袋を用意してくれた。

　これほどおいしいのに、私たちが１１時半に着いた時、お客さんはもう一組だけだった。そして食べている間にもう１組。平日だし、少し早めのお昼とはいえ、お店が閑散としているのは、なんだか寂しかった。ボンビーガールで見たときも、だれかのYoutubeで見たときも、外に行列ができていたのに。

　でも日常が戻りつつある。いたるところで検温はされるけれど、普通に食事をしておしゃべりを楽しめることができる。こんな当たり前のことが、なんてありがたいのだろう。

　コロナ後の生活は、完全にもどるまでに長い時間がかかるかもしれない。でもこうやって、日常のありがたさを感じることができるのは、人生の中でいい経験だったと、何年かしたら思うかもしれない。
　来月には大学も始まり、学生たちにも会える。日常のささいな喜びを積み重ねていきたい。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
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2020年06月20日16:20

カテゴリ: タイ生活; 地球旅行

ロックダウンキャンセルの航空券、ホテルなどの返金

　タイの緊急事態宣言も、もうすぐ終わりそうだ。もう夜間外出令も解かれ、あとはパブやカラオケなどの規制が残っているが、BTSでも座席の制がもうすぐ無くなるそうだ。

　タイの緊急事態宣言は３月２６日からだった。その１週間前に大学が休校になり、４月の予定がどうなるのだろうと慌てた。というのは、４月にはニュージーランドから娘が来ることになっており、５月に日本へ帰国した後、チェンマイへ引っ越しも計画していたのだ。

　そのために、ホテルを全部で１週間ほど、チェンマイへの列車、飛行機、バス。そして日本へ往復飛行機の予約を入れていた。交通関係は払い済みで、キャンセルがどう扱われるのか、返金はどうなるのかと心配だった。

　まず簡単に手続きができたのは、Airbnbで予約したコンドミニアム。これは非常事態宣言が出て、県外移動が禁止になってすぐにホームページからキャンセルをすると、ほんの数日で使ったクレジットカードへ返金された。

　残りはAgodaで予約を入れていたが、それは娘と相談して日を変える可能性もあるとも思い、宿泊日２日前までクレジットカードから引き落とされないようにしていたので、そのままキャンセル。

　次は、４月初めのチェンマイへの寝台列車の切符。これも非常事態宣言になると発表があった２５日にファランポーン駅に行った。切符売り場の窓口の左端のカウンターがキャンセル用になっていて、タイ人が何人も並んでいた。でも３０分ほどでが順番が来て、チケットに電話番号を書くだけで、現金で返金してくれた（購入は銀行のカード）。

　４月半ばのチェンマイからバンコクへのバス二人分は、Ticketmajorというサイトを使ったので、そこへ問い合わせのメールを出した。その時は、Transport社のカウンターで返金してもらえるとの返事だったが、ロックダウンで行くこともできず、もう一度メール。するとGoogle Formを使った返金サイトを教えてくれた。
　タイ語だったが、何とか娘と二人分を送信。それが４月半ばのことで、ちょうど一ヵ月ほどした５月２０日に、指定した銀行口座に返金された。

　航空券だが、まずバンコク―チェンマイ間の２人分はタイスマイルで購入。キャンセルされていたので、メールで返金処理を依頼。そして先日ようやくEMDとして支払った額の相当額を７３０日以内に使えると返事が来た。

　残りはすべてエアーアジア。ホームページのAVAとのチャットからキャンセル返金依頼をした。
４月４日　チェンマイーバンコク
４月３０日　バンコクー大阪
６月１日　大阪ーバンコク（プレミアムフラットベッド）
６月１日　バンコク―チェンマイ
６月２４日　バンコクービエンチャン

　すべて非常事態宣言で飛行機が飛ばないと確認してからキャンセル依頼をした。そして大阪往復便以外は、クレジットアカウントへの返金がされた。１年間有効のはずなので、それくらいのクレジットは使えるだろう。

　大阪往復は、戻る便だけを奮発して高い座席にしたので、どちらも使ったクレジットカードへ返金を希望している。そのためかまだ処理がされていない。これが一番大きいのだが、ちゃんと返金されるだろうか。

　日本に帰るのは、まだ当分先になるだろう。せめてロックダウンが終わったら、タイの国内をどこか旅行できればいいなと思う。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2020年06月16日18:24

カテゴリ: Feeling

母が作ってくれた、若い黒人が守るべき暗黙のルール

　今回もサンデーモーニングの「風を読む」から。テーマはレイシズム（人種差別主義）で、世界各地で奴隷制度に関わる記念碑が撤去されているという映像で始まったが、ある１８歳の黒人少年の話にショックを受けた。

　ヒューストンに住むキャメロン・ウェルチさんは１１歳の時に、お母さんから言われたリストをずっと心にとめて行動しているということだ。「風をよむ」ではあまり詳しく述べられなかったので、検索してハフポストの記事を見つけた。

　キャメロンさんは、TikTokにビデオを投稿し、１４００万回以上も再生されているそうだ。

　Don't put your hand in your pockets. 手をポケットに入れてはいけない。
　Don't put your hoody on.　　パーカーのフードをかぶってはいけない。
　Don't be outside without a shirt on.　シャツを着ないまま外に出てはいけない。
　Check in with your people, even if you're down the street.　
　Don't be out too late.　遅い時間まで外を出歩いてはいけない。
　Don't touch anything you're not buying.　買わないものを触ってはいけない。
　Never leave the store without a receipt or a bag, even if it's a pack of gum.　
　たとえそれがガム１個でも、レシートや袋なしに店を出てはいけない。
　Never make it look like there's an alteraction between you and someone else.
　あなたと他の誰かに違いがあるようにみせてはいけない。
　Never leave the house without your ID.　身分証明書を持たずに家の外に出てはいけない。
　Don't drive with a wifebeater on.　 wifebeater*姿で運転してはいけない。
*白いタンクトップシャツ
　Don't drive with a du-rag on.　 du-rag*をかぶって運転してはいけない。
　　　　　　　　　　　　　　　　*黒や白い布製の頭にぴったりした帽子
　Don't go out in public with a wifebeater or a du-rag.　
　wifebeaterやdu-rag姿で公共の場所に行ってはいけない。
　Don't ride with the music too loud. 大きな音で音楽をかけてはいけない。
　Don't stare at Caucasian Women. 白人女性をじっと見てはいけない。
　If a cop stops you randomly and starts questioning you, don't talk back, just compromise.
　もし警官から止められ質問されても、言いかえさずにおとなしくするだけ。
　If you ever get pulled over, put your hands on the dashboard and ask if you can get your license and registration out.　
　もし警官に車を止められたら、ダッシュボードに両手を置き、免許証と登録書をだしてよいか聞く。

　＊一文だけ訳せない文章があります。単語は難しくないのですが、check inをどう訳してよいのかわからず・・・。もしご存知の方がおられたら、ぜひ教えてください。また誤訳がありましたら、どうぞご指摘ください。

　彼は１８歳なので２００１年か２００２年生まれだろう。アメリカ初の非白人アフリカ系のオバマ大統領は２００９年から２０１７年まで任期を務めた。そのオバマ政権の時期から、彼は母に教えられたいいつけを頭に入れて生きてこなければならなかったのだ。

　これが「自由の国アメリカ」のことなのか。私たちの世代は、英語を学ぶことはアメリカをまねることと思っていた人も多いと思う。私も大人になるまでずっとアメリカにあこがれていて、生まれてはじめて訪れた国はアメリカで、映画で見たような世界に夢見心地だった。

　大人になってアメリカ公民権運動について勉強し、わたしなりに理解してきたと思っていた。でも２１世紀の今になって、黒人の方たちが、これほどの制約を受けた生活を強いられているとは知らなかった。

　「風をよむ」で紹介された文化人類学者ルース・ベネディクト氏の言葉を忘れてはいけないと思う。
「マイノリティ（少数派）の生活を保障するこは、マジョリティ（多数派）の将来の生活について安心できる仕組みをつくること」

　彼女は、少数派、多数派のどちらも安心して生活できる社会をつくることが目指すべき道だと、８０年近くも前に「レイシズム」の中で書いておられる。どうしてこの８０年間の間に、私たち人間は、そんな仕組みを作れなかったのか。

　でも知ることから始められる。ネット情報は、私にも新たなことを教えてくれた。これからを生きる若い人たちが、いろいろな知識を吸収し、差別のない世界に向かっていくことを信じたい。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2020年06月13日17:30

カテゴリ: タイ生活

タイのロックダウン、来週からほぼ解除

　タイ在住の日本人は、ほとんどの人がタイ大使館からのメールで正確な情報を得ているのではないか思うが、たった今、待ちにまった情報が入ってきた。

　６月１５日（月）以降、日常生活に関わるほぼすべての施設や活動が、各種感染予防措置を実施するという条件下で、再開が認められるそうだ。ただし、パブ、バー、カラオケについては、まだ認められない。

　これで私の生活も、すべて制限がなくなったと言える。県移動の公共交通機関も制限がなくなるそうなので、タイ国内なら旅行に行くこともできるし、お気に入りのフェイシャルエステも３か月ぶりに行けそうだ。

　実はタイでは国内での感染者はもう２週間以上出ておらず、新規感染者はすべて海外からの帰国者だ。最近は中東からの帰国者に感染者がよく出ていた。だからもう自分のまわりで感染者など一人もいないはずだと思っている。

　日本より安全なはずだが、コロナ対策はもっと厳しい。もし一日外出したら、何回熱を測られるかわからない。家の近くのローカル市場でさえ、入り口が決められて、そこでピッと検温。この市場はまるで子どもの頃の「昭和の市場」なのにだ。

　至ることろにアルコールジェルも置いてあり、ほとんどの人がマスクをしている。タイは少し涼しくなっても日中３２、３度。４月から５月にかけては３５、６度、体感温度４０度という日もあったから、みんなよく我慢したなあと思う。

　ただあまりにもロックダウン生活が長く、それが日常になってしまった。毎日ルーティーンをこなすことが、普通になってしまった。だから急に変える気持ちになれない。それにやはり万が一コロナに感染してしまったらという恐れが抜けきれないのだ。

　今、ちょっと一人暮らしが悲しくなる。せっかく遊びに行けると言われても、やはり誰かと一緒じゃないと楽しめないなあと思う。今ここに夫がいれば、娘がいれば、きっとどこに行こうかと相談しながらわくわくしているだろう。

　５月は帰国するはずだったので、手持ちの日本のものも少なくなってしまった。タイのロックダウンが終わることはうれしいが、早く世界中でコロナが収束、自由に行き来できるようになってほしい。

　

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

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2020年06月11日18:30

カテゴリ: Feeling

「風と共に去りぬ」が配信から「去りぬ」

　私の記憶にある最初のアメリカ映画は「風と共に去りぬ」かもしれない。いつのことか覚えていないが、テレビで吹き替えで放送されていたものを見たような気がする。それまで映画と言えば、子供用のものを母に連れていってもらったくらいで、外国映画を見た記憶はほとんどなかった。

　その映画で主人公のスカーレットに魅了された私は、高校時代に日本語の訳本を読んだ。そしてレンタルビデオが世の中に出たころ、ようやく英語を聞き、日本語字幕を読み、DVDが出て初めて英語の字幕を確認しながら、英語の表現に触れた。

　子どものときには、「去りぬ」という言葉の意味がピンとこなかったが、「Gone with the wind」の訳なので「行ってしまった」の意味だとわかり、高校生の時に古典文法を習ってそれが完了を表す「ぬ」の終止形だと知った。

　まあそんなことはどうでもいい。
ニュースで見たのだが、アメリカの大手配信サービスHBO MAXが「風と共に去りぬ」の配信を中止したのだ。

　前回に書いた人種差別撲滅運動が始まった後、「それでも夜は明ける」でオスカーを受賞したジョン・リドリー氏が、「風と共に去りぬ」をラインアップから外してほしいと、新聞に投稿した。「この映画は南部のプランテーションのイメージを美化し、黒人を最もひどいステレオタイプとして描くものだ」と述べられている。

　確かに映画の中で、奴隷の黒人たちへのひどい環境などは描かれず、特にスカーレットと乳母の関係は、親子のような愛情で描かれている。だからそこに出てくる黒人たちは、不満を述べていない。だが、現実には彼らは奴隷であり、人間としての権利は保証されていないのだ。
　
　HBO MAX社はすぐに対応し、再び配信するときには、歴史的背景の説明とこれらの描写への批判を加え、でも映画に手をいれることはせず、差別がなかったことにはしないと発表した。

　長い間、「風と共に去りぬ」を見ていないが、次に見るときに、そんな説明を読み、これまでと違った視点で見ることができるのではないかと思う。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #差別撤廃運動; #風と共に去りぬ

2020年06月

nakko