がんになっても地球旅行 : 2020年12月

2020年12月

2020年12月31日16:51

カテゴリ: Feeling

日本は本当に豊かな国？

　数日前のネット記事の中で、信じられない記事を見つけた。今年の９月に大阪高石市で７８歳の女性が餓死したというのだ。息子（自称４９歳）と二人で食べた最後の食事は、知人からもらった素麺を３週間前、それ以後は塩と水だけしか口にしていなかったそうだ。

　二人は無国籍だったという。その記事には、女性は戦災孤児だった可能性があるというが、なぜその息子さんまでが無国籍なんだろう。女性は小学校に行くか行かないかの年で終戦を迎えたとすれば、そのまま学校へ行く機会もないまま大人になってしまったのかもしれない。でも息子さんは４９歳とすれば、昭和４６年生まれ。万博の翌年で日本は好景気の真っ最中だったはずだ。

　私も幼い頃はそれほど豊かな暮らしをしていたとは思わないが、万博の年に父母は家を建て、少し贅沢もさせてもらえるようになった。私は我が家がお金持ちには程遠いと思っていたが、貧乏であるとも思っていなかった。衣食住足りた生活をさせてもらっていたからだ。

　その高度経済成長の時期に無国籍ということは、学校に一度も行ったことがないのだろうか。どうしてそんな子供の存在に、社会が気づかないのだろう。

　先日書いたチェンライのサッカー少年たちの数名は、ミャンマーからの不法入国者や、タイ国に認められていない山岳民族の子供たちのために、国籍を持っていなかったそうだ。それでも学校には行けていたのだ。たぶん田舎では、国籍など確認せずに、年頃の子供たちがいれば、みんな学校へ行くと考えているのじゃないだろうか。日本は、住民票がなければ、公立小学校の名簿に入れない。

　その記事によると日本には無国籍者が１万人ほどおられるらしい。このコロナ禍で、普通に暮らしていた人さえも、一気に困窮者となってしまう今、行政のサービスから見放された人たちはどうやって生きていけるのだろう。

　政府の１０万円支給も、無駄としか思えなかったアベノマスクも、Go To も無国籍者の方たちには全く関係がないまま1年が終わる。Go Toで利益を得たのは、高級ホテルや高級旅館だけというニュースも見たが、政府には、本当に困っている人を探し助ける努力をしてほしい。

　気がつくとあっという間の１年だった。世界中の人間がコロナに振り回され、苦しめられ生活を変えざるを得なかった。どうか2021年中に、コロナが終息し、平和な世界に戻ることを心から願う。

　自己満足に過ぎないこのブログを、読んでくださった皆さま方、本当にありがとうございました。肺がんブログに登録しているものの、病気に関係する内容が少ないのですが、早期発見のおかげでこんな生活ができるのだということを伝えたくて、そのままにしています。

　今年1年どうもありがとうございました。皆さま、どうぞ良いお年をお迎えください。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #無国籍者

2020年12月30日17:24

カテゴリ: 地球旅行; タイ生活

チェンライ⑪ レンタバイクでカフェ巡り

　チェンライに着いて4日間で、私たちは「地球の歩き方」の観光ポイントをすべて制覇してしまった。これもあのソンテウのおじさんに出会えて、効率よく回れたおかげだ。一人だと、車のチャーターを躊躇したかもしれないが、友人といっしょでレンタカーも借りて回ったので、本当に良かったと思う。

　最後の日、実はホテルからゲストハウスに移った。ホテルは居心地がよかったが、近くに知り合いがすすめてくれたゲストハウスがあったので、そちらも試してみたくなったのだ。料金もほぼ半額。
5809DD23-8DF5-4FC7-890B-AAD56A25EF2D

Baramee Guesthouse
パホンヨーティン通りからSoi Sanpanardに入ってちょっと行ったところ。
Booking.comで2日前に予約をいれ、477バーツ（ツイン朝食込み）　

　チェックインのあと、Google Mapで気になったカフェへ。写真で見たオムレツがとても美味しそうだったのだ。ワットチェットヨートのすぐ近くにある。

Dear Friend, care & restaurant

1015 Jetyod road, Tambon Wiang

スフレオムレツ 160B

スパゲティカルボナーラ 240B

　このカフェの近くでバイクをレンタルした。２４時間で200バーツ。まだ行けていないお寺もあるし、青いお寺の近くのカフェにどうしても行きたいので、バイクがないとちょっと大変。

　
　これは土曜日の夜のマーケットで、あまりの人混みに負けてすべり込んだ小さなホテルのカフェ。チェンライは本当に人が少なかったのに、このサタデーマーケットだけは、一体どこから人が湧いてきたんだというほどたくさんの人だった。でも日曜のサタデーマーケットはコロナで中止されたらしく、そのあたりをバイクでウロウロしたが、残骸もなかった。
　でもそのために、素敵なレストランを見つけた。

Tamarind Bistro and Music House

1000 8 Satharn Payabarn Road, Tambon Rop Wiang

トムカーガイ　129B

カオパットボーラーン（訳すと昔風の焼きめし）89B

　
　ライブミュージックが流れていて、雰囲気がよくて、美味しくてしかも安い！二人ともあまりお腹が空いてなくて、この２品と飲み物しか頼まなかったけど、もっと色々試したかった。

　そして最終日、バイクは午後2時までに返せばいいので、またブルーテンプル近くの有名なカフェに行くことにした。でもその近くにもう一つ有名なカフェがあるのでまずそこへ。

Manorom มโนรมย์

　ここは結婚式場として使われることもあるそうで、とにかく川に面した広大な庭や建物が美しい。私たちは写真だけを撮りまくり、コーヒーを飲んで休憩した。

　そして最後は、2日目にも行ったチーウィットタンマダー。ここで食べたミートボールがあまりにも美味しくて、２回目の訪問となった。ここはブルーテンプルから歩いてすぐのところ。２回とも、ほぼ満席でたくさんのお客さんがいた。

ชีวิตธรรมดา

これが１回目のメニュー、ミートボールとスパゲティマリナーラ

２回目のミートボールはベイクドポテト添えにした

スパゲティペペロンチーノ　アンチョビフライがのっていた　

　値段をメモするのを忘れていて、でも２回とも２品と水だと700バーツ弱だった。
　
　これ以外でも毎日１回はカフェに入っていたが、チェンライのコーヒーは本当に美味しい。ケーキも2回ほど食べたが、甘すぎもせずバンコクとレベルは変わらなかった。
　
　チェンライは本当にいいところだった。食べ物は美味しいし、暑くないし、まだPM2.5の時期じゃないので空気もきれいだし。でもじゃあ住みたいかというと、これは別問題だ。やっぱり人が少なすぎるし、市場も少ない。私はきっと１ヶ月で飽きてしまうだろう。

　ガイドブックに載っているところはほぼ制覇し、食べたかったものも全部食べた。だからもう来ることもないかなと思いながら、帰りの飛行機に乗った。でも今思い出しながら書いていると、また何年かしたら行ってみたいと思っている。というのは白い寺、青い寺、黒い家は三ヶ所ともまだまだ制作が続いているからだ。3人の芸術家の方たちがお元気でいる限り完成には至らないらしい。

　ようやくチェンライ旅行を書き終えた。いつも自分の記録のためと思っているが、拙いこの記録を読んでくださった皆様、本当にありがとうございました。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #チーウィットタンマダー; #マノーロムコーヒー; #ディアフレンドカフェ; #タマリンドビストロ

2020年12月27日13:57

カテゴリ: 地球旅行; タイ生活

チェンライ⑩ 紙すき工房チンナーラック

　さてレンタカーでの最後の目的地は、友人が行きたいと言っている紙すき工場と販売店を兼ねている場所。チンナーラックというらしい。Google Mapによるとタムルアンから3,40分ほどらしいが、ミャンマー国境のメーサーイの中心あたりまで行ってから南へ向かうようだ。

　メーサーイは小さな町なので、どこが中心かもわからなかったが、右折するときに国境ゲートビルが見えた。つまりその向こうにサーイ川があり、それを渡るともうミャンマーのタチレクだ。

　実はチェンライから帰って数日後に、このタチレクから不法入国したタイ人のコロナ感染が発覚し、大騒ぎとなった。タチレクには、カジノがある有名なホテルがあり、そこで不法就労していたタイ人が、ミャンマーのコロナ感染者増加を恐れて、また川をこっそり超えて戻ってきたらしい。確かにそのホテルは川沿いにあり、タイは目と鼻の先だ。

　まあこの時はそんなことも知らず車を走らせた。私は行き先がどんなところか、イマイチわかっておらず、単に助手席でナビをしていただけだった。田舎は車もバイクも少なくて、ドライブも気持ちがいい。

JINNALUCK จินนาลักษณ์
235 Moo 1 Go-Chaan Mae Sai District, Chiang Rai
235 หมู 1 ต.เกาะช้าง แม่สาย เชีองราย

　到着したのはもう4時ごろで、お客らしい人は1組しかいなかった。この写真の場所で、お茶と果物をいただいた。

紙すき工房

時間が早ければ紙すき体験もできる

　さてここからホテルまで70km弱。ここまではずっと友人が運転してくれたので、最後は私が運転することにした。

　
　一人旅も好きな私だが、今回は本当に二人で来て良かったと思う。一人だとこれほど行動範囲を広げることはできなかっただろう。

　この日は土曜日で、ナイトマーケットがある日だった。車を置いて、マーケットまで歩いて行った。入るところはそれほど人は多くなかったが、メインの道路に来ると、もうすごい人。いったいどこからこれほどの人がやってくるのだろう。でも翌日分かったのだが、日曜マーケットはなくなっていたので、近隣に住んでいる人も旅行者もみんなやって来るのかなあ。

　最後にレンタカーのまとめを。レンタカー代（24時間）850B　ガソリン代　310B
　走行距離210kmほど

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #メーサーイ; #ミャンマー国境; #紙すき工房; #チンナーラック

2020年12月25日19:00

カテゴリ: タイ生活

クリスマスに自主ロックダウン

　プラユット首相は、昨日の会議で「国のロックダウンはしない」と言ったそうだが、バンコク都の管轄下にある437の学校と299の幼稚園は、12月24日から12日間の休校に入った。国全体では、危険区域を色分けされていて、バンコクも２番目のグループに入っている。

　今日の感染者は81人で帰国者が９名、外国人労働者が35名、タイ人が37名らしい。その37名中26名がサムットサーコーンの海鮮市場から広がった例だとか。全て本当かはわからないが、日本人の多いエカマイでも見つかったとか、大学からもまあまあ近いクロントイでも見つかったとか噂が入って来る。

　でも日本に比べると僅かな数字だ。そんな中、私はやっぱり来週の旅行を延期することにした。すでにアゴダで支払済みの二つのホテルは、キャンセル不可だと思っていたら、一つがギリギリ間に合うことに気がついた。そして飛行機もノックエアーで往復買っていたので、規約借款を読み直してみると、手数料はかかるものの日付変更がOKだとわかった。

　HPからもできるということなので、やってみようとしたら、帰りの便は選べるのに、行きの便の日付が出てこない。それでコールセンターに電話した。するとなぜかわかならいけれど、まず帰りの便を変更してから、行きを変更すればできると言われた。その上、プロモーションだとかで変更料は無料！これはラッキーだ。

　年末のチケットなので、少し高いめ。だから変更先の方が安い値段なので、実際には1000バーツ弱損をしたことになるが、変更できたのだから文句は言えない。ホテル代も含めて17000円を無駄にすることも覚悟していたのだから。

　来週になっても、感染者はそれほど増えずに、しかも私が旅行先として選んだ県は全く感染が出ていないところなので、ちょっと早まったと思うかもしれない。でもここで、ちゃんと自重。私は完全な健康体ではないのだ。

　ということで、私は大学がロックダウンしてから、また4月5月のような生活に戻っている。バンコクに規制がかかっているわけではないが、なんだかまた臆病になってしまっている。でももし手術をしていなくて、以前のように体力にも自信のある健康体であれば、気にせず出かけているのだろうか。

　がんになったことで、本当に自分の生き方についてじっくり考えるようになった。もしあの時検診で見つけてもらえなかったら、私はバンコクで生活を続けることはできなかっただろう。コロナ禍で、日本で闘病生活を送ることになっていたかもしれない。

　家に閉じこもっていても、今夜はちょっと好きなものを作って、コロナ終息を願いながら穏やかなクリスマスを過ごしたい。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2020年12月24日19:03

カテゴリ: 地球旅行; タイ生活

チェンライ⑨サッカー少年たちの洞窟

　この１週間は色々あって、チェンライの続きが書けなかった。もう１ヶ月前になってしまうし、その時とは、またタイの情勢が大きく変わってきた。11月にチェンライに行けて、本当に良かったと思う。　

　さて、まだドーイトゥンに行った日の午後の話なのだが。
　2018年に12人のサッカー少年とコーチが、洞窟の中に閉じ込められたニュースは、タイだけでなく世界中を駆け巡ったと思う。奇跡的に救出されるまでの18日間、タイでは連日ニュースが流れていた。学生たちも、よくその話題をしていた。

　2019年にタイ、アメリカ合作の映画が作られ、私は公開直後に見に行って本当に感動した。世界的に有名なダイバーの方たちが本人役として出演されていて、もう臨場感が半端じゃない。そしてニュースだけでは知らなかった事実がたくさんあり、多くの人の努力や世界中からの協力で、あの奇跡の救出劇となったのだとよくわかった。

　日本では11月13日にこの「THE CAVE（ザ・ケイブ）サッカー少年救出までの18日間」が公開されている。そして私たちはその翌日にここを訪れることができた。ドーイトゥンからGoogle Mapのいう通りに車を走らせる。40分ほどだろうか、駐車場らしきところに着いた。

車を停めて駐車場の案内をしているおじさんに聞くと、ここからソンテウに乗れとのこと。

途中でこんな可愛い車に乗りかえて

ここで写真を撮るためにストップして

　ブログやYoutubeの情報では、中まで入れないとあったのだが、それは雨季か雨季明けの頃じゃないだろうか。入り口から少しだが、中に入ることができた。

中の洞窟はこんな感じ。これで18日間も水だけで耐えたなんてすごい。

とても立派な記念館ができていた

その前には、唯一亡くなったタイ人ダイバーの銅像

救出に関わった人たちの実物大写真パネル

救出に使われた道具

救出劇のミニチュアがあるのだが、きれいに撮れなかったので１枚目と

最後

これだけの国が協力して奇跡の救出となった

　ここは国立公園になっているが、ソンテウ代20バーツ（外国人料金なし）だけで、あのかわいい車は無料。しかもタムルアンの後、もう一つ鍾乳洞も回ってくれる。ただ私たちはもう一つの目的地があったので、その鍾乳洞は行かなかった。

　映画を見ていたので、本当にここは興味深かった。あんな狭い洞窟の中を、よく全員無事に助け出されたことかと感心する。映画で本人として出演されているジムウォーニーさんをはじめ、世界的に有名なケイブダイバーたちの努力と苦労が、ここへ行って実感できた。

　あの少年たちは、今頃どうしているのだろう。チェンライは、ミャンマーと国境を接していて、山岳民族もたくさんいる。あの少年たちの数名はタイ国籍を持っていなかったらしいが、この事件後、国籍がもらえ、映画化でかなりお金ももらい、確か日本にも招待されていた。でも貧しい家庭の子どもが多かったそうなので、急に大金を得て、人生が悪い方に行くことがなければいいけれど。子どもたちを支えたコーチの人も、12人の子どもたちも、幸せな人生を送って欲しい。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
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タグ：: #サッカー少年救出; #洞窟; #タムルアン; #映画theCave

2020年12月22日21:33

カテゴリ: タイ生活

大学がロックダウンに！

　日本のニュースにもなっているが、タイはこの4日間コロナのことで大騒動だ。先週末、バンコクの隣のサムットサーコーンにある有名な海鮮市場マハチャイで働くタイ人女性の感染が見つかったというニュースの後、その市場やエビの養殖場で働くミャンマー人の感染が大量に発覚した。そして今日も４２７人の陽性を確認したとのことで、一気に１３００人ほどになっている。

　昨日は、冗談で「ロックダウンとかないよね」と言い合っていたが、今日は急に現実味をおびだした。というのは、今日の午後3時ごろ、いきなり大学側から、「明日からの授業は全てオンライン。大学内の立ち入りは1月3日まで禁止」というお達しが出たのだ。

　急にオンライン授業と言われて教員は大慌て。しかも大学に出入りできないということは、教材も持ち帰らなければならない。みんな大慌てで準備や片付けをした。そして帰るときには、「まだまだだけど、いいお年を」と言い合った。

　3月のロックダウンの時は、ちょうど政府が非常事態宣言を出す１週間前に大学がロックダウンとなり、気がつくと国全体がロックダウンに入っていた。今回もそんなことになってしまうのだろうか。

　実は来週、北部のナーンという町へ旅行し、そこで年越しをしようと思っていた。もうすでに航空券と２泊分のホテルは支払済でキャンセル不可だ。たとえ飛行機が飛んでも、行っている間にロックダウンされてしまったら戻れない。もうそのお金は捨てるしかないなと思っている。

　それでもロックダウンすることで、事態が収束するのであれば、私は全然平気だ。前回の３ヶ月間のロックダウン生活の経験があるので、別に困ることもないと思っている。
　
　さあ政府がどう出るのだろう。1000人の感染者といってもほとんどがミャンマー人で、サムットサーコーンにいる人たち。（サムットサーコーンはすでにロックダウン済み）バンコクは、今日の発表では5人だ。首都がたった5人でロックダウンするのかと、日本から見るとびっくりされるかもしれない。でもタイ人はかなりコロナを怖がっていて、今日も、学生は自主的にかなり休んでいた。

　もちろんがん患者である私は、絶対にコロナにかかれないと思っているので、前回同様、かなり気をつけた生活を送ろうと思っている。友人に会ったり、食事をしたりするのも、当分お預けだが仕方がない。年末は、家族とZoom年越しかなあ。
　

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１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
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2020年12月19日10:20

カテゴリ: タイ生活

日本から手紙が届いた！

　手紙が届くのは当然だと思われるかもしれないが、私にとってはちょっとした驚きと喜びだった。というのはコロナ禍になって以来、もう３回も郵便局に聞きに行ったが、まだ正常な郵便事情と言えない返事ばかりだったからだ。

　最初に行ったのは4月下旬。インターネットを使えない母に、手紙を出そうとしたのだが、カウンターで「航空便はないから、３ヶ月くらいかかる」と言われて断念。その手紙、どこかにあるはずだけど、どうしたのか覚えてない！
　
　２回目は6月ごろ、ニュージーランドの知人が何かを送りたいと言ってくれて、また郵便局へ。この時も、ニュージーランドからは無理で、こちらから手紙もいつ届くかわからないと言われた。日本もまだ航空便はないとの返事。
　
　でもこれは私の家の近くのローカル郵便局の返事なので、事実だったかどうかわからない。でもタイは航空便の受け入れをかなり規制しているので、物流も滞っているのは事実だろうと思った。

　そして今月初め、もう1度聞きにいった。やはりニュージーランドからは無理と言われたが、日本へは20日くらいで届くと言われた。私は毎年クリスマスカード＆年賀状のようなものを友人知人に出していて、例年であれば20日頃投函するのだが、今年は10日までに出さなきゃいけないのかと焦ってしまった。

　でも結局先週末の4連休はそれなりに忙しく、また今週もいろいろな用事が重なって準備できなかった。クリスマスカードとしては間に合わないだろうから、文頭の Merry Christmasu & Happy New Year は Happy New Year だけにした方がいいんじゃないのだろうか。
　
　そう思っていたら、昨日エアメールが届いていた。毎年、カードをくれる日本の友人だ。日本の消印は12月11日だから１週間で届いたことになる。じゃあ急げば間に合うかも！

　まあ新年に入ってクリスマスと書いてあっても、今年は許してもらおう。とにかく早く準備をして、せめて年内に届くことを祈ろう。

タイは12月にはいると、すぐクリスマス仕様、そしてこのまま年越し

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１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2020年12月

nakko