がんになっても地球旅行 : 2021年06月

2021年06月

2021年06月29日00:23

カテゴリ: Feeling

普通とは何？－ドラマ「ナイト・ドクター」から

　相変わらず日本のドラマは見ている。日曜日の「ドラゴン桜２」には毎週泣かされたし、視聴率は高くなかったようだが、「大豆田とわ子と三人の元夫」には、考えさせられるセリフがたくさんあった。

　月曜の「ナイト・ドクター」は「普通とは何」を考えさせられた。主人公にかけられる「普通に」という言葉の数々。「普通のデートがしたかった」「普通に幸せになってほしい」「この仕事は普通じゃない」（ナイトドクターが働くのは夜間のみ）。

　そして子供の体調変化を見逃してしまった母親が言う言葉。「他の人はみんな普通に（子供の世話を）できているのに。」それに対して主人公は「普通なんて時代や社会によって簡単に変わるのに、そんなものに振り回される必要ってあるんですか。」と声をかける。

　私もずいぶん言われてきた。「普通じゃない」「変わってる」「普通はこうするんじゃないの」。つまり世間から見ると「普通じゃない」ことをたくさんしてきたのだなと思う。実際今も夫と離れてタイで生活中。すでに5年目に突入しているので、「普通の夫婦」とは言えないだろうなあ。

　私の私が結婚したころは、専業主婦のほうが多かった。実際私の友人も結婚後仕事を続けた人は少数派だった。でも2000年になるころには逆転していて、今は3人中2人の既婚女性が働いている。だから今だと私は「普通」に働く主婦なのだ。
　
　でも私は「普通」を望んでいたわけではない。だからその言葉に縛られすぎることもなかったと思う。「変わっている」と言われるのも、誉め言葉と思うことにしていた。それは私の周りに世の中の常識と言われるものを押し付ける人が少なかったおかげでもある。

　「普通」は時代とともに変わっていく。だからこそ、「普通」という主観を他人に押し付けてはいけないと思う。もちろん法を犯すような「普通じゃない」行為は許されないが、人を傷つけずに、迷惑をかけないようにして「普通じゃない」ことをするのは、人生の中のチャレンジだと思う。

ターディンデーン市場近くの有名なムーサテ

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #普通; #ナイトドクター

2021年06月27日22:15

カテゴリ: タイ生活

アストラゼネカはキャンセルしました

　またバンコクは明日28日から外食出来なくなってしまった。でもラッキーなことに今週はタイ語コースの合間だったので、珍しく4回も出かけて外食もした。でもバンコクは連日1000人超えで治る気配がない。ただクラスターとなっているのは、建設業の労働者や工場なので、すぐ身近に迫っているという気はしない。

　連日ワクチンのニュースでタイ政府も頑張っているように見えるが、日本には及ばない。日本のニュースを見ると高齢者の接種が50%になると聞いて驚いた。確かに私の知人もかなり1回目の接種を終えている。さあ私はどうするべきなのか。

　電話で連絡をもらったときは、かなり接種することに気持ちが傾いていた。だから、ブログに書いた（BNH病院からワクチン予約の連絡）直後に、予約時間が午後から午前に変更してもらうようにメールを出して、7月17日の午前11時に接種する予定だったのだ。　

　タイにいる友人は多くはないのだが、日本人は「シノバックはだめ、アストラゼネカも不安が残る」と言い、タイ人は」「アストラゼネカの副作用は、若い人しか出ないようだからいいんじゃない」と言った。

　そして日本にいる夫と長女は、私が人の意見を聞かないことを知っているので、何も意見を言わず、ニュージーランドに住む次女が猛反対をした。
　「早く旅行にいきたいんだろうけど、まだアストラゼネカのデータは少なすぎる。ヨーロッパで使用されても、アジア人のデータが少ないから信用できない。」
と、科学者らしいお答え。次女は実際ドクターコースで学び、食品の成分研究のような研究所でアルバイトをしている科学者のはしくれなのだ。
　「どうしても打つんだったら、その日に友だちのところに泊まりに行って。それに夜と朝に必ずラインで連絡して」とまで言われて、気持ちがなえてしまった。

　そして結局BNH病院にキャンセルしたいとメールを出した。ただ最初に希望したように、モデルナを接種の予約をしたいと付け加えたが。でもまたバンコクの規制が厳しくなり、数少ないタイ人の知人が、「副作用はなかったよ。打ったところが痛かったけどね」とか言ってくるのを聞いて、心の中では少し後悔もしている。

　バンコクで働く日本人の中でも、仕事をするためにはアストラゼネカを打たざるをえないという話も聞いた。でも今のところ日本人の副作用の話も聞いていないし。予定日の17日まで、もっと考えればよかったかなあ。

　私に残された可能性は二つ。10月から始まると言われている有料のモデルナをバンコクで接種するか、12月から1月にかけて6〜7週間帰国して、地元で接種する。ただこの時にワクチンパスポートがちゃんと発行され、タイが隔離をなくしてくれないと厳しい。

　それにしてもコロナとかワクチンとか、そんなことばかり考えていると嫌になる。1人暮らしは気楽だが、楽しいことがない時は誰とも話をしないのはつらい。そんな時はさっさとワクチン打って、気楽に外に出れるようになりたいと思う。

2ヶ月ぶりの外食はまずインド料理
Masala Cafe のベジタリアンタリ

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #ワクチン; #アストラゼネカ

2021年06月26日19:41

カテゴリ: タイ生活; 地球旅行

サイアム博物館②

　ブログを書くのは楽しいが、ノルマにすると時々つらくなる。仕事をしていたころは、週2回を目標にしていたが、今は一日おきを目指している。でも時々間に合わない。毎日ブログを更新しておられる方には頭が下がる。

　さてサイアム博物館の続きだが、この博物館はタイ人の小学生の遠足にぴったりじゃないかと思った。前回書いていないが、3階には引き出しにいろいろな「タイらしい」ものが入っている部屋があったし、他にも体験型の展示がたくさんあった。

2階の最初の部屋にこれが・・・

　これは、くじの神様だそうだ。タイ人はくじが大好きで、至るところで売っている。外国人でも買えるのだが、日本でも宝くじをほとんど買ったことのない私は、あまり興味がない。

　同じ部屋にいろいろ「タイらしいもの」があった。これはバスの車掌さんが持っている切符販売の道具。バスに乗ると、車掌さんはこれをガチャガチャいわせながら近づいてくる。かなり混雑していても、新しいお客さんを見つけて徴収する能力はすごいと思う。

　次の部屋はタイの学校。かなり古いものに思えるが、この写真の右側にある机と椅子が一緒になっているものは、今でも私の教えていた大学に残っていた。大学はこのデザインだ主流らしく、イスとテーブルが一体化したものは、チュラロンコン大学も同じだった。（もちろん木製ではないけれど）

次の部屋は「食べ物」

これは有名なマッサマンカレーの作り方

これ以外にもたくさん見本があった

　ここはタイ伝統の部屋。実は写真を撮るのを忘れてしまったのだが、ここでタイのおみくじが引ける。タイのおみくじは、筒状の木製のコップのようなものの中に、番号が書いたスティクが入っていて、それを斜め上に向けたまま、ガチャガチャ揺すり、一本だけ落とす。私の前にいた女の子は2本落としたので、1本をすぐ戻していた。

　一番最後に、タイの服を着て写真を撮れる部屋があった。でもこのコロナ禍では、怖くて触れない。何だかちょっと悲しくなる。

　一人で行ったので、たっぷり2時間以上かけただろうか。私は本当におもしろかった。説明は英語とタイ語しかないが、ヘッドセットの説明は日本語なので誰でもよくわかると思う。今はコロナ禍で外国人料金がなくなったのかもしれないが、60歳以上の無料を続けてくれたらうれしいなあ。

　帰りにチャイナタウンに寄って、お気に入りの飲茶を購入。私はハーカウ（エビ餃子）が大好きで、いろいろなお店で食べたことがあるが、この陳點心Chen Dimsumのものが一番おいしいと思っている。値段も8個入りで120バーツとお手頃。お店はイッサラヌパープ通り（市場）のMRT側から入ってすぐのところにある。

　写真の右下も同じお店の大根もち。これも大好きで、結局のいつもこの2種類を買っている。左側は、他のお店で買ったえびと豚肉がはいった餃子。

　実はタイはまたかなり感染者が増えてきて、バンコクをロックダウンすべきだという意見も出ている。まあでも博物館なら、今人は少ないし、マスクも外すこともない。そしてアルコールジェルも数カ所に置いてあったので、何かを触ってもすぐにアルコールジェルで消毒できる。遠くに行けなくても、また近くで興味深いところを探そうと思う。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #タイとは; #サイアム博物館; #陳點心

2021年06月24日17:14

カテゴリ: タイ生活; 地球旅行

サイアム博物館①

　ようやくTH8のコースが終了し、自由の身となった。でも次は7月1日からなので、休みは10日ほどしかない。金曜日に授業は終わったが、その時点でまだ終わっていない宿題がふたつあり、土日は相変わらず勉強していた。でもようやく提出し、月曜日は友人と1ヶ月半ぶりのランチへ出かけ、昨日は一人でサイアム博物館へ行ってみた。

　サナームチャイの駅で降りたのは私一人！もうびっくり。開通したばかりの頃は人だらけだったのに、今は観光客が全然いないから仕方ないなあ。

開通当時、無料だったので全部の駅で降りてみた

平日の昼間とはいえ、あまりに寂しい

サイアム美術館 The Museum of Siam（มิวเสืยมสยาม）

　
　MRTサナームチャイを降りて、Museumの表示があるほうに進んでエスカレーターを上り終えれば、もう入口。本当にこの駅ができて、王宮方面に気楽に行けるようになった。

公式パンフレットより

　以前は、外国人料金で大人200バーツ、グループ100バーツだったのが、タイ人と同じ料金に訂正されている。また4時以降無料、祝日無料は消されている。タイ人と同じ料金で、しかも15歳以下と60歳以上は無料というのも適用されて、私は無料なのだ（＾∀＾）この前行った現代美術館も無料だったので、シニアになって得だなと思える。

　入口を入るとすぐ検温し、タイチャナでチェックインするように言われた（でも出るときのチェックアウトを忘れたーあるあるだなあ）。入って左手の受付で免許証を見せて、その横でヘッドセットの音声案内を借りる。これも免許証を預けると無料。

ヘッドセットと、入り口でいただいたパンフレット(左下）他もろもろ

左上のを開いた状態　子ども向けのようで絵で何があるか教えてくれる

右下の小冊子　これは中がクイズ形式になっていて楽しい

タイ語だが、勉強中の私は、博物館の復習としてチャレンジ中

　3階から順番に見るように言われ上に上がる。ちょうどお昼時だったが、人はほとんどいない。この博物館は「タイとは何か」の答えを探しながら、いろいろなものを見て考えるようにできている。

　現在のタイの正式名称は、ราชอาณาจ้กรไทย The Kingdom of Thailandで、日本語ではタイ王国と訳されている。20世紀前半までสยาม/Siam/シャムが使われていたが1939年に当時の首相ピブーンが変更した。これはシャムが外国から呼ばれていた言葉なので、元のタイ族を表す「タイ」に変更したということだ。ただ、今でもタイという名前に反対する人もいるらしい。

　3階のメインは入って左手にある大きな部屋。ここはスコタイ時代から現代までのいろいろな「もの」が下から浮かび上がってくる仕掛けで、英語の説明を聞かせてくれた。でも外国人は私一人で、直後にタイ語の説明も始まったので、私は2回とも聞いた。実は、その内容はチュラ―のオンラインコースで学んだものと重なっていたので、英語→タイ語と聞くと、とてもわかってうれしかった。

反対側の部屋は玉座

そして3階の最後は「タイ」を表す服

　実はこれは左側で、反対側は山岳民族の衣装とかもあり納得したのだが、このドナルドおじさんとセクシーな女性の服が？？？　まあでもこれが「タイらしい」ということなんだろう。

　ここまでで1時間以上が経過。まあ説明は一回15分くらいあったから、あそこだけで30分いたことになる。でも他のタイ人は誰も最後まで聞いていなかった。そんなに、物珍しい話が聞けるわけではないのだろうなあ。

　ちょっと最後まで書く気力がなくなってしまい、残りは次回にします。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2021年06月21日22:44

カテゴリ: 診察; 医療のお金

2年２ヶ月半検診 [2021/06/20]

　検診の日を忘れていた。でもBNH病院からは2日前と前日の２回もラインで連絡を入れてくれた。ちょっと運動不足なので、歩いて病院へ向かう。と言っても20分もかからないので、大した距離じゃない。病院近くのソムタムのお店で、前に買った生エビのソムタムを買おうと思って、保冷剤、保冷バックも用意していったのに、日曜日は休みだった（泣）。

　病院に着いたのは、ちょっと早めで、レントゲンもあっという間に撮ってくれた。まだ予約時間まで35分もあるわと思い、2階の食堂兼カフェでカプチーノを飲みながらYouTubeを見ていると、カバンの中で振動が。えっ誰から電話？
「今、どこですか？もう受付しますから、来てください。」
ちょっと待って、まだ15分以上あるじゃない。

　小走りで1階の外科へ向かう。受付の人は私を見るとすぐに、「こちらへ」と言って、恒例の検温と血圧（急いだせいか私にしては高い目で上が129）身長、体重測定。そして待合の席に座ろうとしたとたん「診察室へどうぞ。」えっ！まだ予約時間の20分前。

　先生はレントゲン画像を見ながら、いつも通り大きな声で笑いながらおっしゃった。
「全然問題ないね。肺も、こんなに伸びてる。手術からどれくらいだっけ？」
いつものことだけど、カルテを見ないのかなあ。
「2年2ヶ月ちょっとです。」
「じゃあ、次はまた４ヶ月でX線。最近の調子はどう？」
「ちょっと胸骨が痛いことがあるんですけど。」
先生は、ちらりと私を見たが、「それはがんとは関係ないよ」とあっさり否定。

　会計でいつも通り支払いを済ませても、診察予定時間より早く終わった。支払額は、いつも通りの、医師診察料600バーツ（たった3分！）、診察パッケージ代350バーツ、X線650バーツ　合計1600バーツ（5,520円）。まあ、画像データはLineの受診記録からダウンロードもできるし、毎回先生の診断書も出してもらえるので、3分で何もかも終わるわけではないけれど。

　現在の体調は4か月前の検診時と変化はない。でもこれを書きながら、もう2年が過ぎたのだと思った。私のがんはⅠAという初期で発見してもらえたので、転移や再発の可能性はほとんどないと言ってもらえた。でもほとんどないと言っても100％ないわけではない。ただ2年過ぎて、かなり気持ちが楽になっているのは事実だ。

　毎回の検診時はちょっと緊張する。今回は待ち時間が少なすぎて、緊張する暇もなかったけれど。そして先生から「大丈夫」と言ってもらえて、ほっとする。その繰り返しだ。でもそれは幸せなことだと思う。

　日本で、コロナ患者が増えたために、がん手術が後回しになっている場合もあるという記事を読んだ。なぜそんなことになるのか。がんは早期発見すれば、完治する可能性が高いのだから、手術待ちをしなければならない人が、コロナのために可能性を低くされるなんて不合理だ。これまでも海外から、日本の甘い受け入れ制度をすり抜けた感染者が、日本の感染を広げたのは事実だ。来月のオリンピック後、日本はどうなるのか不安で仕方がない。

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2021年06月19日18:32

カテゴリ: タイ生活

今さらですが、バナナのこと

　輸入果物の中で日本人に一番馴染みがあるのは、バナナだと思う。昔はバナナは高級品だったらしいが、私が大人になってからの記憶は、手ごろな価格で年中買える庶民の果物というイメージだ。

　小さい頃、母がミキサーで作ってくれるバナナシェイクが大好きだった。バナナに牛乳、そして時々缶詰の桃も入れてくれた。私たち姉弟には、それを飲むのは贅沢な時間だった。大人になってからも、自分で時々作って飲んでいたが、小さい頃の美味しさにはかなわなかった。でもそれは過去を美化してしまうためだと思っていた。

　でもタイへ住むようになって自分でバナナシェイクを作ってみて、昔母が作ってくれた味を思い出した。ということは、今の日本に輸入されているバナナは、昔のバナナほどコクがなくて、甘くないのではないかと。

　改めてバナナの効用も調べてみた。
＊消化酵素アミラーゼ→消化吸収を助ける
＊植物繊維とフラクトオリゴ糖→腸内環境を整える
＊ポリフェノール類、βカロテン、ビタミンA、ケルセチン、βクリプトキサンチン、ミリセチン、ビタミンC、リコペン、ビタミンE→身体の酸化を進める活性酸素の働きを抑える
＊ビタミンB類→鉄とともに働いて脂肪燃焼を促進
＊カリウム→身体の余分な塩分を排出
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参考　DOLEバナナの効能

　とりあえずいいことだらけだ（^o^）しかもバナナはタイでも安くて庶民的な果物。年中いつでも手に入る。ということで、私のお気に入りのバナナメニューを紹介。

母仕込みのバナナシェイク

　いつも家の近くでクルアイカイという種類の長さ１０cmちょっとの可愛いバナナを買う。材料はこれを２本と牛乳１００ccだけ。

使っているハンドミキサー。なぜかタイではフィリップス製の高い製品しか見つからず、これはニュージーランドの娘を訪れた時、1000円ほどで買ったもの。

バナナのシロップ漬け（ナムチュアムクルアイ นำ้เชื่อยกล้วย）

皮をむいたバナナ４５０g　ブラウンシュガー90g 　水１カップ

弱火でことこと1時間。ここまで煮詰めてから水１００ccを入れる。そうするとバナナ全体にカラメル風味が出る。

食べ方　その１　ココナッツクリームをかけて食べる

食べ方　その２　トーストの上に切ったバナナのシロップ煮をのせる

　生で食べても、ジュースにしても、シロップ煮にしても美味しいバナナ。しかも一房100円ほどしかしないコスパの高い栄養食品です。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2021年06月17日18:51

カテゴリ: Feeling; タイ生活

タイ人女性はチャレンジ精神旺盛？

　大学で教えていた時、いつも感じていたことがある。タイ人女性は、日本人女性よりも、チャレンジ精神が旺盛ではないのか。

　会話の授業では、「将来何になりたいですか」とか「将来の夢は？」というのがよくある質問で、毎年、各学年の学生に質問してきた。その時に、女子学生が、「自分の店を持ちたい」という子がたくさんいたのだ。

　年齢は違うが、日本の高校生たちに同じ質問を何度もしてきた。私はどちらかと言えば困難校と言われるレベルでの教員生活が長かったのだが、学力レベルが低い学校の生徒のほうが、将来の夢を持てない生徒が多かった。女子は、「将来、お嫁さんになりたい」と一体何才の答えだと思うような返事を、平気でする子もいた。ただ、看護師や美容師の人気は高く、その希望者たちは、一生仕事を続けたいという子が多かった。

　タイ人が「自分の店を持ちたい」というのは、女子に限ったことではなく、男女ともにそう答える学生が多かった。これは、日本に比べて起業がたやすいためではないかと思う。あまり詳しくはないが、日本より規制も少ないと聞いたことがある。私のコンドミニアムの近くは小さなお店がたくさんあるのだが、コロナ禍でつぶれたところも多いが、新たにオープンしている店も多い。それに簡単にお店の中身も変わる。マッサージ屋だと思っていたら、店先でごはんのおかずを売っていたり、コーヒーショップだったのに、急に外に屋台を作ってカオソーイ（北部のヌードル）を売ってみたり。

　そして最近タイ人の女性に聞いて納得したことがある。
「タイ人は自分のお店を持ちたいという人が多いけど、最近はそんな人が増えているの？」
「増えている。若い子はみんなそういう人が多いね。」
「それはチャレンジ精神があるってこと？」
「うーん、どちらかと言えば、我慢強くないからじゃないかな。会社で人の下で働くのが我慢できない子が増えたと思うわ。」

　そうなのか！これは納得だ。日本だって、そんな若者が増えているのだから、「マイペンライ（どうにでもなる）」精神のタイ人が、我慢するのが苦手なのは当然だ。

　私はもうそんな若者たちと働くのは無理なんだろうなあ。タイに来る日本人は、そんなタイ人の考え方が合うのだろう。まあ、これまで十分働いてきたから、もう働くなってことだと思うことにしよう。

　

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１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
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2021年06月

nakko