がんになっても地球旅行 : 2021年11月

2021年11月

2021年11月29日15:53

カテゴリ: Feeling

日本は全世界から外国人の入国停止

　今、Yahooを開いたらニュースのトップに、「全世界から外国人の入国停止へ」という記事が出た。読んでみると、岸田総理が「11月30日午前０時より、外国人の入国を全世界を対象に禁止する」と発表したようだ。

　これには驚いた。最初に200年3月頃から世界中の国で入国禁止が決まっていく中、日本はずるずると海外からの渡航者を受け入れていた。しかもタイのように14日間の強制隔離とかはなく、甘い自主隔離のために、一気にコロナ感染者が増えたと思う。それが今回のオミクロン株の発生で、世界に先駆けて入国禁止措置をとるという。

　ニュースに対するコメントはほとんどが肯定的で、岸田総理の英断だとほめている人が多かった。私も同感だ。現政権の支持をする気持ちはないが、今回の決定については、岸田総理がよく決定したと感心する。私が読んだニュースの中には、アフリカ南部からの渡航禁止措置を出した国は、アメリカ、カナダ、オーストラリア、EUなどがあったが、まだ全面的に入国禁止をした国はないと思う。

　でも時間の問題かもしれない。タイは今のところ入国のPCR検査をATKに変えると発表したのを撤回しただけだが、また急に14日間の隔離とか、一定の地域からの入国禁止を決める可能性もある。とにかくタイは政府の決断が早く、いきなり実施されることもよくあるので、ちゃんとニュースを追っておかねばならない。

　タイは11月から開国し、隔離なしの入国（といってもPCR検査結果が出るまではホテルにいる必要がある）が始まったばかりだ。観光地もようやく外国人観光客の増加を期待し、閉めていたお店を再開しようと思う人もいるに違いない。それがこのオミクロン株で海外から入国禁止となったら目も当てられない。コロナ以降、生活困窮者が増えて、タイ経済もかなり厳しい状況になってきている。

　もうひとつタイ在住者にとっての大きな問題は、これから一時帰国をして、戻ってくる前に急に入国禁止になったらどうするかということだ。2000年3月に一時帰国をした知人は、半年以上戻ってくることができなかった。そのまま戻ってこなかった人もいる。ちょうど年末年始を迎えるので、一時帰国を考えている在住者は多いと聞く。せめて長期滞在ビザを持っている人の入国を制限することはやめてほしい。

　話は変わるが、昨日久しぶりにエムクオーティエへ行った。かなりの人出で驚いたし、日曜日でもスクムウィット通りはかなりの交通量だったので、以前に戻ってきたなあと実感した。まだまだ外国人は少ないが、タイ人は観光客のいない町を楽しんでいるように見える。燦燦と輝く太陽の下に飾られたタイらしいクリスマスツリーが、色鮮やかで美しかった。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

タグ：: #入国制限

2021年11月26日19:01

カテゴリ: 地球旅行

ナーン観光①　郊外のお寺と博物館

　初日は空港へ着き、ゲストハウスにチェックイン。そして中心地から離れたお寺を二つ、国立博物館を回った。

１　ワット・プラタート・チェーヘーン（うさぎ年のお寺）
２　ナーン国立博物館
３　ワット・プラタート・カオノーイ
４　ワット・シーパントン

　ナーン空港から市内中心までは約４km。ネットで調べたときは、市内中心までソンテウが走っているとのことだったが、コロナ禍ではそれを利用する人もいないのか、結局タクシー代わりのソンテウになり博物館までで80バーツだった。主なお寺は博物館の近くにあるようなので、宿もその近くのナーンゲストハウスにした。本来なら欧米人でにぎわうゲストハウスらしいが、私が出会った客は2組だけだった。

住宅地にあるので、普通の家に見えるナーンゲストハウス

　質素なゲストハウスだが、とても親切だし、木造りで落ち着いた感じがよかった。そして宿の人にレンタサイクルのことを聞くと、このゲストハウスの小道を出たところのอ.พ.ท.（訳すと「観光の特別地域開発機構」）で無料で借りられるとのことなのだ。実際、パスポートを見せるだけで簡単に借りることができた。返却も午後8時までOK。

　まだお昼までなので、この日は中心地から離れたお寺に行こうと決めた。うさぎ年のお寺であるワット・プラタート・チェーヘーンは約４ｋｍの距離にあり、ナーン側の向こう側だ。久しぶりの自転車だし、ブレーキの効きも悪いのでドキドキしながらこいでいく。途中で、チェンライでも食べたナム・ミャオを食べた。

たったの35バーツだったが、トマトの味があまりなくて、がっかり

　お寺までは平坦な道だったので、それほど大変ではなかった。このワット・プラタート・チェーヘーンは、1348年、スコタイから持ってきた仏舎利を納めるために、ナーンの北にあるプアの王チャオプラヤー・クラームムアンが設立されたとの事なので、もう600年以上の歴史があることになる。その仏舎利が納められた仏塔は高さ55.5ｍで黄金に輝いているのだが、残念ながら修復中だった。

お寺の建立者　チャオプラヤー・クラームムアン王

うさぎ年のお寺なので、いろいろな場所にうさぎ

本堂と少し離れたところに、美しい寝釈迦物もあった

　ふたたび自転車で街の中心に戻り、国立博物館へ。ここは敷地が大きく、緑がとても美しいので、ナーンの人にとってインスタスポットだそうだ。

展示はいろいろあったが、私が気にいった仏像三体

ナーンも織物が有名なので、その模様の説明

　次はまた郊外へむかう。市街の西側の丘にあるワット・プラタート・カオノーイだ。そこからナーン市街が見渡せるそうだ。ということで、自転車を走らせる。途中までは快適に走っていたのだが、最後はかなりの坂になり、もう自転車を押しながら歩く。かなり息があがって苦しい。ちゃんと息が吸えない。こうなるとやはり手術で一部肺切除したことを思い出してしまう。その苦しい私の目の前に現れたのは・・・

何段あるかわからない階段

　数えながら登ると、（たぶん）306段だった。150段を超えたころから呼吸困難がひどくなり、30段ほど上がるだけで息絶え絶え。私以外だれも階段を登っていないし、上に上がって人はいるのだろうかと不安になる。

上には仏塔と、ナーンを見下ろす仏像

　上がってみると人はまあまあいた。つまり私以外の人は車でここまで上がってきたということだ。当然タイ人しか見かけないし、ここまで自転車で来る人なんて誰もいないのじゃないだろうか。

　帰りの坂道はあっという間だった。ブレーキが甘いので不安だったが、車もほとんど来ない。そして最後に市街地に入ったところにある金色のお寺にいった。

ワット・シーパントン

外にあった布袋様みたいにお腹が出た仏像も金色

金色のナーガが本当に美しい

　この日は自転車で１８ｋｍほど走ったと思う。タイでめったに自転車に乗らないので、夜に向こう脛がつりそうになった。最近の運動不足もたたっているなあと思う。でもあの階段以外は快適だったので、サイクリング気分も楽しめてよかった。
　

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および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

タグ：: #ナーン; #国立博物館; #ワットプラタートチェーヘーン; #ワットプラタートカオノーイ

2021年11月24日18:21

カテゴリ: 地球旅行; タイ生活

ロッブリー国立博物館

　この前ブッぺーサーニワートの主要登場人物、コンスタンティン・ファルコンについて少し触れたが、彼はギリシャ人でありながら英語、フランス語、ポルトガル語、マレー語、タイ語が堪能で外交面で大きく活躍した。その彼を認めたのが、その時のナーラーイ王だった。ロッブリーの国立博物館は、彼の住まいの名前が付けられているので、プラ・ナーラーイ・ラーチャニウェート宮殿という。

　ナーラーイ王という名前は聞いたことがあったが、アユタヤのいつの頃か、何をした人か知らなかった。でもこれもドラマを通じていろいろと知ることができた。ナーラーイ王の時代は、アユタヤ王朝の中でも文学面、外交面において優れた功績を残しており、アユタヤ王朝黄金期と言われているそうだ。

　この頃イギリスとフランスは積極的にアジアに進出している。太陽王と呼ばれたフランスルイ１4世もキリスト教宣教師団をタイに送っている。タイ華僑とオランダ東インド会社がもめて、オランダから独占貿易を要求されたりもしている。（これもドラマの中で触れられていた）

　私がドラマの中で一番興味を持ったシーンは、ナーラーイ王がフランスの外交官からルイ14世の親書を受け取るシーンと、キリスト教に改宗するように説得されるシーンだ。この絵のシーンはドラマの中でも再現されていて、ファルコンが王に敬意を払って膝まづくように説得しているのに無視するフランス外交官たち。そして当時王に直接ものを渡すこともできなかったので、長い柄のついたお皿のようなものに親書を載せて献上したとのことだ。

　ドラマの中でナーラーイ王は、たしかこう言ったと思う。「いずれの神でも信じることは大切だ。だからキリスト教を布教することはかまわない。」ナーラーイ王が、キリスト教改宗を受け入れなかったから、現在のタイの仏教はこれほど深く信仰されたままなのだと思うと、ナーラーイ王が西洋に屈服しなかったことは素晴らしいと思う。

　そしてこの場所がそのまま残っている。この宮殿跡には、ナーラーイ王が親書を受け取った窓が残っているのだ。（写真のナーラーイ王像の上）

　この場所でナーラーイ王やファルコンがいて、あのドラマのようなシーンがあったのだと思うと、不思議な気持ちになった。

　博物館の建物は、ピマーン・モンクット宮殿というラーマ4世が1856年に建てられたものだ。ここにはラーマ4世の遺品も収められていた。

　博物館の目の前にあるカフェで休憩。ケーキはちょっと甘すぎたかも…

Non-Cup-D　

　最後に訪れたのは駅のすぐ近くにあるワット・プラシーラタナ・マハータート。ここも本当に見ごたえがあった。

　ロッブリーは本当に歴史を感じさせてくれるところだった。前回より猿は近寄って来なかったし、観光客もほとんどいなくて、のんびり見て回ることができた。やはり遺跡は、きちんと歴史を調べていったほうが楽しいと実感した。

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２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #ロッブリー; #ナーラーイ王; #ファルコン; #ルイ14世

2021年11月22日12:07

カテゴリ: 地球旅行

タイ国内旅行にワクチン証明はいるのか？

10月まではバンコクがダークレッドゾーンだったために、スコタイやランパーンはワクチン接種をすませていても14日間の隔離が必要だった。ナーンとプレーは接種済みであれば大丈夫だったが、最後まで予定を組むことができなかった。

　国内移動規制については、H.I.S.タイランドのHPにまとめが記載されていて、いつもこれで確認していた。プレーは載っていなかったのでメールで問い合わせたのだが、親切に回答もくださった。

　私の今回の移動方法は以下のとおりだ。
バンコク（ドーンムアン空港）～ナーン　ノックエアー
ナーン（バスターミナル）～プレー（バスターミナル）　ロトゥー
プレー（バスターミナル）～ウタラディット（バスターミナル）　バス
ウタラディット（バスターミナル）～スコタイ（バスターミナル）　バス
スコタイ（バスターミナル）～ピサヌローク（バスターミナル）　ロトゥー
ピサヌローク（空港）～バンコク（ドーンムアン空港）　ノックエアー

　結論から言うと、ワクチン接種証明を見せたのは、ドーンムアン空港のチェックイン時とナーン空港到着時のアプリによる入県証明をした時だけだった。ナーン空港へは予定時刻より10分ほど遅れたが、手荷物だけなのですぐに外に出れると思ったら、入った所で乗客がみんなスマホを片手に入力中。QRコードがあったので読み取ってみるとタイ語オンリー。途中まで入力したが限界を感じ、カウンターにいる若い男の子に、「私日本人で、よくわからないのだけど」と声をかけると、用紙を渡された。よくあるコロナ問診表みたいなもので、熱があるかとか感染者との接触はないかとかだったと思う。それを記入して、モープロームの接種証明を見せた。ちらりと見ただけで「ファイザー、OK、OK。」私の名前をちゃんと見たの？とつっこみたくなる。

これがそのアプリの画面

下にNationと見えるが、誰でもわかる名前や生年月日は英語表記がある
でもその後はタイ語のみ

　それ以外、ホテルやゲストハウスのチェックインでは一度も要求されなかったし、ワクチンを打ったかと聞かれもしなかった。そして最後ピサヌロークのノックエアーカウンタ―でも何も言われなかったのだ。

　ただスコタイからピサヌロークへ移動するときに、私が出る15分前くらいにバンコク行きのバスがあった。その乗客は、コロナ問診票のようなものを書かされていたので、もしかするとワクチンについて聞かれるのかもしれない。私はピサヌロークに行くと言うと、「いらないから2番でロトゥーを待って」と素通りだった。

　これは空港以外で証明書を要求されることはないということか？旅行前は、きっとホテルでもチェックインの時に言われると思い、スマホの写真で保存しておいたのだが、まったく必要がなかったのは逆に怖い。ワクチンを打っていなくても、ホテルに泊まり放題ということだ。

　移動にはかなり気をつけて、バスターミナルでも必ず手を洗い、手持ちのアルコールジェルで消毒もした。移動中、手で顔を触らないようにして、ホテルに入るとすぐ手をごしごし洗った。地元の人が入る食堂で食べていたので、スプーンやフォークもアルコールジェルでこすり、水で流してから使った。お箸はビニール袋に入った使い捨てが多かったので、それはありがたかった。

　コロナ禍での旅行は、やはり様々な制限があった。それでも旅にでることは、本当にすばらしい。早く制限のなくなった世界を旅することができればいいのに。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #ワクチン接種証明

2021年11月19日23:48

カテゴリ: 地球旅行

スコタイのローイクラトン速報

　スコタイへは初めてのタイ一人旅(もう35年前！)とバンコクに住み出した4年前に来たことがある。だからスコタイ遺跡公園は、ほぼ全て見学したことがあるのだが、ちょうどローイクラトンが旅の終わりに重なるので、スコタイに行きたいと思った。ただ前に書いたように、先月まではバンコクからスコタイへは入ることは無理だったので、最後まで決められなかった。

　今年のスコタイのローイクラトンは11月18日から20日の3日間。写真では十分美しさは表せないかもしれないが、感動を少しでも残しておきたい。

11月18日　第一日目

通常のチケット売場の手前にローイクラトンの門

オンラインチケットか、その場でアプリを使って申し込み、入場許可をもらう

スコタイ県の各地域のクラトンパレード

開会セレモニーのダンス

1回目の花火
2回目は10時だったので、宿で音だけ聞いた

ー

ライトアップされた遺跡

11月19日　第二日目

初めてのローイクラトン

綺麗どころによるローイクラトンセレモニー

今夜の花火は8時と10時と聞いていたが、1回目が始まったのは8時半

やっぱりタイ

堪能したので今日も2回目は見ずに遺跡に別れを告げる

　スコタイのローイクラトンは明日11月20日まで。でも2日間十分に楽しんだので、明日はスコタイを離れる。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
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タグ：: #スコタイローイクラトン; #花火

2021年11月18日23:37

カテゴリ: 地球旅行

コロナ禍で移動難民に！

　いやーまさかバスがないとは思わなかった。コロナ以前であればプレーからスコタイへの直通バスがあったはずなのだ。でも念を入れて2日前にバスターミナルへ聞きに行った。
　

「スコタイ行きはないから、ピサヌロークまで行ってロトゥーに乗り変えだ。10時に出るよ。」

そうインフォーメーションの人は言ったので、9時過ぎにバスターミナルに来たのだけど、今日聞いてみるとウタラディットまで行けとのこと。本来ならこの時刻表通り11:20 と14:30にスコタイ行きがあるし、ウタラディット行きなら朝8時から夕方まで９本のバスがあるはずなのだ。

ウィンツアーというバス会社

　30分ほど待ったら教えてくれたお兄さんが、「そっちのバスはなくなったから、あっちだ。」「どうして？」「バスが故障したんだよ。」

　もう一つのバスは12時発だった。まだ2時間以上もある。ウタラディットまで行って、何時にスコタイに着けるんだろう。今日は完全に移動だけの日になりそうだ。

　切符販売が10時からと書いてあるので待っていると、椅子を拭いていたおばさんが、声をかけてくれた。

「どこまで行くんだい？」「じゃああっちの15番だよ。」とまた最初の売り場を示される。もうどうなってるんだ！？

　さっきは人がいなかった売り場は係の人がいて、チケットを買っている人もいた。

「スコタイに行きたいんですが。」「ウタラデイットまで行って乗り換え。」

チケットは７０バーツで1時出発と書いてあった。えっ？まさかの1時。

「何時間かかりますか？」「1時間半、それからスコタイ行きは、４時だよ。」

うーん、今日の宿に着くのは何時になるんだ。

　
　まだ出発まで3時間弱もあるので、この前時間切れで中を見れなかった近くのお寺に行くことにした。二つのお寺をゆっくり見て、食事をして戻ったのが12時過ぎ。ちゃんと1時にバスが来るのかなあ。でもやはりタイ。１時20分を過ぎたがバスは来ない。いつになったらプレーを出発できるのか。でも周りのタイ人は文句も言わずに待っている。日本だとありえないよなあ。私もいつ来るんですかって窓口で聞くと思う。

　結局バスが来たのは1時半だった。ウタラディットには3時頃に到着。何人かの人がスコタイ行きにチケットを買った。4時出発。でもバスは3時20分頃来て、チケット売り場で一緒だった人が、スコタイだよと教えてくれた。ただバスは乗せてくれただけで出発しない。大型バスなのでエアコンもかかっているし、待合の椅子よりよっぽどマシだ。

　バスの乗客は10人ほどだった。途中の乗り降りも4、5人程度。これだと運行キャンセルも仕方ないのだろうなと思う。スコタイバスターミナルに着いたのは6時15分でもう暗かった。でもウタラディットから宿の電話を入れて、ピックアップに来てくれたので助かった。

　プレーからスコタイまで約160km。もし自分で車を運転するなら、3時間ちょっとで行けると思う。それが朝9時にプレーの宿を出て、スコタイの宿に着いたのは午後6時40分。コロナの前であれば直行のバスで４時間もかからなかったはずなのに。

　でも本当に公共交通機関がかなり減っている。大きな都市から都市であればバスもあるが、ちょっとマイナーな所に行くのは大変だ。まあとにかく宿に着いて、食事に行けただけでもありがたいかな。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2021年11月16日22:35

カテゴリ: 地球旅行

ノックエアーのクレジット使用で念願のナーン・プレーへ

　最初にナーンとプレーへの旅行を計画したのは昨年末。その直前にマハチャイ市場でのクラスターが起こったためキャンセルした。バンコク発のチケットは無料で変更可能ということです、2月中旬に変更した。

　2月もまたコロナで行きの飛行機がキャンセルされてしまった。その時は電話で問い合わせて、クレジット(1年以内)にしてもらった。4月のソンクラーン時にも3回目の計画を立てたが、トンローのクラスター以後コロナがひどくなり断念。この時はエアーアジアで予約したが、元々クレジット使用だったので、そのままクレジットに戻された。

　エアーアジアのクレジットは、HPやアプリで使えるので面倒ではない。でもノックエアーはHPからの購入ではクレジットが使えない。電話かカウンターまで行かねばならず、その電話の英語オペレーターに繋がるまでかなり時間がかかるのだ。

　フリーダイヤルは1318、英語は続けて9を押す。でも日本語はない。最初にかけたのは平日の午後だったが、オペレーターに繋がるまで15分待たされた。クレジット使用に必要だったのは、名前、キャンセルになったチケットの予約番号、出発便と帰りの便の情報だった。実は帰りの便の日程を覚えていなかったのだが、クレジットの有効期限がその日だったので、それを言えばOKだった。
　
　今回のチケットの方が安かったが、残りはまた次の購入に使えるとのこと。でも2月中旬までに使わなくてはならない。でも片道分くらいしか残っていないし、私はエアーアジアのクレジットもかなり残っているので、これも使わなくてはならない。ただエアーアジアは有効期限が2年なので、関空便が再開されれば一気に使えるのだが。

　無事発券できたと思った3日後、ノックエアーからSMSで帰りの便がキャンセルされたと知った。今回は変更するなら電話かカウンター、でもGoogleFormで簡単にクレジットに変えることができるようになっていた。でも行きはOKなので帰りの便を変更するしかない。

　また英語のオペレーターに繋がるまで10分ちょっと待たされた。今回は平日午前中。でも一旦繋がるとオペレーターは親切だったので、2回とも不快感を感じることはなかった。これで4回目にしてようやくナーンとプレーに行ける。でも仕事もオンラインコースもなくなった今なので、最初の計画より長く、スコタイのローイクラトンも追加している。

　飛行機代は無駄にはならなかったが、確か2回目の時キャンセルできないホテルがあった。だから今回は直前までキャンセル可能なホテルばかりを選んだ。旅行中はスマホだけでなくカメラも使っているので、旅行内容についてはバンコクに戻ってからアップしようと思っている。旅行しながらブログをアップされる方はすごいなあと思うが、私は写真を選ぶのに時間がかかるのでできそうにない。帰ってからがんばります。

ナーン行きの飛行機

やっと乗れました

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2021年11月

nakko