抜歯は12月上旬で、世間はコロナの心配もあまりなかった。でもそれから3か月後には病院の様子もすっかり変わっていた。予約は11時だったので、10時20分ごろ3階外科の受付カウンターに予約票を出すと、何か書類がいると言われた。あまりわからないまま、もう1度1階へと言われたので、1階の受付カウンターで聞くと、玄関の外で書類を書くようにいわれた。入るときに気づかなかったのだが、実は入り口は2つに分かれていて、右側は職員用で検温だけで入れるが、左側はコロナの問診票が必要だったのだ。

紫が職員、緑が患者や訪問者用
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コロナの問診票(赤字は私の日本語訳なので誤訳もあるかも)
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 玄関の外でこの用紙に記入し、入ったところでチェックを受ける。これにあと「どこに住んでいるか」とも聞かれた。
 再び3階の外科へ戻り、受付で書類を出す。そして予約時間を5分ほど過ぎたころ、看護師さんに呼ばれた。

 「抜歯の痕は、きれいに治ってるね。じゃあ今日は2本インプラントを埋め込むからね。」いつも通り顔に布をかぶせられているので、まったく様子はわからない。先生が「口を開けて」という指示が何度も繰り返されるだけ。というのは、右奥歯なのでかなり大きな口を開けなければならない。だから先生の手が離れたとたん、私は少し口を閉じてしまうのだ。

 「ちょっと左を向いて、はい、口開けて。」
とにかく大口を開けているのがつらい。インプラント手術は、今回も麻酔を打っているので、あまり痛みは感じない。でも口を開けすぎて、反対側の顎が外れそうな気がしてきた。

 実は、3年ほど前に頭を打って軽いむち打ちを起こし、それ以来、大きく口を開けると左側が「かくっ」という感じで音がするのだ。きっと顎の骨がずれているんじゃないかと思う。日頃はそれほど大口を開けることもないので、何の支障もない。でもこの時は本当に痛くてつらかった。インプラントの痛みより、この顎が外れそうな痛さのほうが、我慢できないほどだった。

 何時間も続いたように感じた手術は、実際1時間ほどだった。2本も埋め込んで1時間だから、やっぱり手際がいいと思う。さすがに今日は可能止めの薬を出すと言ってくれた。それと当分食べるときに右奥を使わないようにと。そして看護師さんが、保冷剤をキッチンペーパーで巻いたものを渡してくれた。

 さあ、今日はいくらかかるんだろう。これまで現金で払ってきたが、さすがに今日は日本のクレジットカードで支払おうと思っていた。
Drug(薬代)52バーツ
Outpatient service fee per day(外来費、いつも入っている)50バーツ
Inplantation of tooth(インプラント)17,000バーツ
Doctor's fee(医師の費用)19,500バーツ
Inplant materials(インプラントの材料費)21,890バーツ
Standard IC(ちょっと訳しにくいが、これもいつもある)100バーツ
Ridge augmentation/area(補強のため)1,700バーツ
 合計 61,142バーツ(21万4000円ほど)

 そしていつも使っているカードを出すと、「使えないみたいです」と言われびっくり。これまでずっと使っているセゾンカードなんだけど!この日は、他に日本のカードを持って来ておらずめちゃくちゃ焦った。タイのイオンカードは限度額が低いままのはず・・・銀行もそれほど入っていないクルンタイしか持って来ていないし・・・ 

 仕方なくイオンカードで25000バーツを、残りをクルンタイのデビットで払ったが、クルンタイにそれだけ残額があるかも記憶になく、ドキドキものだった。でも幸い残っていたようで、無事支払いを終えた。

 薬は最初に行った1階の登録のカウンターと同じ並びにあった。でも2日分の可能止めをもらって52バーツって安すぎる。本当に効くんだろうかと疑いたくなる。でも薬を飲み終わって手術痕もなんともなかったから、まあ効いたんだろう。

 それから2週間後に、手術痕のチェックに行った。
「傷痕はきれいだね。じゃあもうこれで外科は終わり。レントゲンだけ撮って、Special Crinicを取って帰ってね。」
この外科の先生も、笑顔で明るい人だった。

レントゲン室
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 看護師さんに連れられて、同じ階のレントゲン室へ。今回は、小さな部分レントゲンでなくて、いわゆる3Dレントゲン。これも日本でインプラントをした時に撮ったことがあるので、タイ語だけの指示でも問題はなかった。部屋が違うと会計も別らしく、終わってすぐに支払いもした。400バーツ。信じられない、日本だと5000円以上したけどなあ。

 そして外科の支払いは外来費50にStandard IC 150で合計 200バーツ。もうありがたくて涙がでるわ。これで無保険なんだけど。

 さすがに今回は、完全に血が止まり、口の中に血の味がしなくなるまで3日間ほどかかった。だから丸一日くらいは、何かを食べてもあまりおいしくなかった。でもやっぱり痛みはそれほどでもなく、痛み止めも初日に飲んだだけだった。
 これであとは義歯をかぶせるのみとなった。次の予約はほぼ2か月後の5月。でもそれで終わりらしいので、約半年だ。なんだかあっという間に終わりそうだ。


 
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(世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成)

1) どのようにがんの診療をすべきか?

  • 通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
  • 抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更(毎週投与から3週毎への投与、3週毎の投与から4~5週毎への投与)し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、1サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

2) 肺がん疑いの患者への検査は?

  • 前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
  • CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う(日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い)。
  • 気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具(PPE)を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2~4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

3) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は?

  • 肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
  • 経胸壁(CTガイド下あるいはエコー下)針生検による確定診断が望ましい。
  • 症例により異なるが、気管支鏡検査は2~4週の延期を考慮できる。

4) 新しく診断されたがん患者に対する手術は?

  • 術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
  • 肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
  • 低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合(例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性)には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

5) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は?

  • 体幹部定位放射線治療(SBRT)などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

6)術後化学療法は?

  • 術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
  • 再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
  • 再発リスクが低い患者(T1A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
  • 術後6~12週後の化学療法開始も許容される。
  • 高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
  • 発熱性好中球減少症のリスクが10-15%<のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
  • 術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
  • 切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

7)化学放射線療法は続ける?どうして?

  • 限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
  • 化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
  • 切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
  • 上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

8)新規化学療法の導入は?

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

9)化学療法は続けるべき?

  • 一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
  • 治療プロトコールを2週間に1回から3週間に1回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
  • 適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10%<の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
  • 採血検査を近医で行うことも考慮する。
  • 化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射(PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき?

  • 続けることが望ましい。
  • 3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき?

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は?

  • 分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
  • 抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
  • 局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
  • 抗PD-(L)1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サ イクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み):
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi



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