この前ブッぺーサーニワートの主要登場人物、コンスタンティン・ファルコンについて少し触れたが、彼はギリシャ人でありながら英語、フランス語、ポルトガル語、マレー語、タイ語が堪能で外交面で大きく活躍した。その彼を認めたのが、その時のナーラーイ王だった。ロッブリーの国立博物館は、彼の住まいの名前が付けられているので、プラ・ナーラーイ・ラーチャニウェート宮殿という。

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　ナーラーイ王という名前は聞いたことがあったが、アユタヤのいつの頃か、何をした人か知らなかった。でもこれもドラマを通じていろいろと知ることができた。ナーラーイ王の時代は、アユタヤ王朝の中でも文学面、外交面において優れた功績を残しており、アユタヤ王朝黄金期と言われているそうだ。

　この頃イギリスとフランスは積極的にアジアに進出している。太陽王と呼ばれたフランスルイ１4世もキリスト教宣教師団をタイに送っている。タイ華僑とオランダ東インド会社がもめて、オランダから独占貿易を要求されたりもしている。（これもドラマの中で触れられていた）

　私がドラマの中で一番興味を持ったシーンは、ナーラーイ王がフランスの外交官からルイ14世の親書を受け取るシーンと、キリスト教に改宗するように説得されるシーンだ。この絵のシーンはドラマの中でも再現されていて、ファルコンが王に敬意を払って膝まづくように説得しているのに無視するフランス外交官たち。そして当時王に直接ものを渡すこともできなかったので、長い柄のついたお皿のようなものに親書を載せて献上したとのことだ。

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　ドラマの中でナーラーイ王は、たしかこう言ったと思う。「いずれの神でも信じることは大切だ。だからキリスト教を布教することはかまわない。」ナーラーイ王が、キリスト教改宗を受け入れなかったから、現在のタイの仏教はこれほど深く信仰されたままなのだと思うと、ナーラーイ王が西洋に屈服しなかったことは素晴らしいと思う。

　そしてこの場所がそのまま残っている。この宮殿跡には、ナーラーイ王が親書を受け取った窓が残っているのだ。（写真のナーラーイ王像の上）

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　この場所でナーラーイ王やファルコンがいて、あのドラマのようなシーンがあったのだと思うと、不思議な気持ちになった。

　博物館の建物は、ピマーン・モンクット宮殿というラーマ4世が1856年に建てられたものだ。ここにはラーマ4世の遺品も収められていた。

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　博物館の目の前にあるカフェで休憩。ケーキはちょっと甘すぎたかも…
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　最後に訪れたのは駅のすぐ近くにあるワット・プラシーラタナ・マハータート。ここも本当に見ごたえがあった。
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　ロッブリーは本当に歴史を感じさせてくれるところだった。前回より猿は近寄って来なかったし、観光客もほとんどいなくて、のんびり見て回ることができた。やはり遺跡は、きちんと歴史を調べていったほうが楽しいと実感した。


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２) 肺がん疑いの患者への検査は？

  • 前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
  • CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
  • 気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

  • 肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
  • 経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
  • 症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

  • 術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
  • 肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
  • 低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

  • 体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

  • 術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
  • 再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
  • 再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
  • 術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
  • 高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
  • 発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
  • 術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
  • 切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

  • 限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
  • 化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
  • 切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
  • 上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

９）化学療法は続けるべき？

  • 一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
  • 治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
  • 適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
  • 採血検査を近医で行うことも考慮する。
  • 化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

  • 続けることが望ましい。
  • 3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

  • 分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
  • 抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
  • 局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
  • 抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サ イクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi


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