12月から1月は、毎年ロッブリーやサラブリーのひまわり畑が美しいときいていたが、これまで行く機会がなかった。やはり車がないと行きにくいし、一人だとなおさらだ。でも3年ほど前に、この時期タイ国有鉄道（SRT）が特別列車を走らせていると聞いた。でもその時は、予約はネットではできず電話か窓口のみと言われ、同僚のタイ人教師に電話をしてもらったら売り切れていた。

　コロナになってもう特別列車は走らせていないと思い込んでいたら、チャンタブリーに誘ってくれた友人が、今年は走っているという情報を得て、バーンスー駅に買いに行ってくれた。12月はもう売り切れで、1月8日のチケットになったのだが、その時点ではフアランポーン駅廃止と言われていたために、そのチケットはバーンスー駅発だった。

　でもすべてではないが、1月に入ってもフアランポーン駅から列車は出ている。それでスタンプラリーはついでで、まず列車がどこから出るのかを聞きに行ったのだ。するとフアランポーン駅朝6時発だから、20分前に来てねとあっさり言われた。

友だちが買って来てくれたチケット
3等往復330バーツ
バーンス―6時24分発を赤ペンで6時と書いてくれた
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　さて当日バイタクでファランポーンに向かったら、ちょっと早すぎて5時25分ごろ着いてしまった。でもそこそこ人はいる。やはりひまわり列車に乗る人も多いのだろうか。

出発は右端の3番ホームから
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人だかりがあるなと思ったら、ワクチン証明の提示
スマホのモープロームを見せてシールをもらう
でもこれはファランポーン発だけで
バーンスーから乗った友人はなかったそうだ
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　さて列車はなんと定刻（6:00）に出発。友人が買った席は3等車なので、窓全開で扇風機もガンガン回っている。車両はまだ半分以上席が空いているし、これだとずっと空気も入れ替えされているから、感染リスクも低いはず。バーンスーで友人2人も乗り込んできた。でもなぜか3枚一緒に買ったのに、一人だけ席が離れてしまった。私たちの前はタイ人カップル。でもラックシ―を過ぎても左のボックス（4人）に誰も乗ってこないので、そのカップルはそちらへ移動した。それで私も友人を呼びに行き、元の席のボックスを占領した。

　アユタヤを過ぎてから、ハンドマイクを持ってSRTの職員が下の説明の紙と広げるとかなり大きいパンフレットを配り、そのマイクを使って説明を始めた。この列車はパーサック・チョンラシットダムへ向かい、その湖上で列車が止まるのも大きな魅力だ。でももちろんマイク越しのタイ語の説明がわかるはずがない。ただ今回の同行者一人はタイ人。実は友人のタイ語学校の先生で、私も短期間授業を受けたので知っているが、直接会うのは初めてだった。ただ彼女のおかげで、今回は本当に助かった。

時刻表
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到着後、どうやって過ごすのかの説明
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パーサック・チョンラシットダム近辺の観光案内
このツアーで回れるところは限られている
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ＱＲコードでGoogle Mapが開き位置情報が確認できる
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　ほぼ定刻の9:50頃、列車は湖上に停車し、大撮影大会となった
日本語も聞こえてきたので、家族連れで参加されていたようだ
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　行きの終点ドークサルン　
屋台がたくさん出ているので休憩と買い物
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私の大好きなひまわりの種３つで100バーツ
緑と黄色で味が違うはずだが、何味か忘れた
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　25分間休憩の後、列車は11時過ぎにパーサックチョンラシットダム駅に戻った。午後3時半の出発に向けて3時過ぎには戻るようにと言われる。さてここからなのだが、時間の過ごし方は3つの方法がある。1つ目はイモムシ車（รถตัวหนอน）に乗ってダム沿いを見学（30バーツ）。2つ目はバン（ロトゥー）に乗りひまわり畑やカフェに行く（60バーツ）。3つ目は駅近くでサイクリングや水族館などを見学する。

　私たちは1つ目と2つ目の両方にチャレンジすることにした。まずイモムシ車のチケットを買う。ここで少しアクシデント。タイ人先生が買ってくれたのだが、直後になぜかタイ人男性と話をしていると思ったら、もう1枚買わなきゃというのだ。何で！？

　ちょっと信じがたい事なのだが、その男性は現金を一切持っていなくて、彼女に30バーツ銀行振り込みをするから譲ってほしいと言ったそうだ。それを気軽にOKするタイ人先生。でもそのためにもう1度並ぶ羽目になり、しかもイモムシ車は定員が決まっているので、私たちは1台目に乗り遅れた。まあ待ったのは15分ほどだったが、先生の親切さと、現金を持っていないタイ人にびっくり。

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　このイモムシ車はダム沿いをゆっくり走っていく。湖と周りの緑がとても美しい。そして止まった場所は不思議な仏像があるところだった。

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　ぐるりと回って元の場所に戻り、今度はバンに乗り込んだ。ここで運転手さんがどこに行きたいかと聞いてくれたのだが、もうお昼時間を過ぎていたので、腹ペコの私たちはご飯が食べれるところと答えた。そして細かいやり取りはタイ人先生がしてくれた。

　最初に着いた農園　ここにおしゃれなカフェがあったのだが、運転手さんはご飯を食べるなら次のところが良いと言ったらしく、ちょっと写真を撮っただけで次に向かった。

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　ここにも素敵なインスタスポットがたくさんあり、タイ人先生は私たちにポーズをつけさせて、いろいろ写真を撮ってくれた。でもそのせいか景色だけの写真がこれしかない。

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　食事は普通のタイ料理で、私は定番のガパオの目玉焼き乗せを食べた。食後ひまわり畑を探してみたが、見つからない！ここで大きなミスを発見。実はひまわり畑は最初の農園だったのだ。しかもバンは一方通行で、元に戻れない。ここまで来てひまわり畑を見れないなんてありえない！

　でもそこに救世主が現れたのだ。私は知らなかったのだが、タイ人先生は翌日サラブリーで結婚式に出席されるとかで、帰りの電車は途中下車される予定だったのだ。それがご主人がここまで迎えに来られることになって、ちょうど合流したところだったのだ。そして私たちを農園に連れていって、また駅まで送ってくださることになった。

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　午後なのでひまわりは下を向いているが、それでも美しかった。ここでも自分たちの写真を撮るのに忙しく、ひまわりだけの写真が少ない。

　タイ人はどうして写真のポーズを取るのがうまいんだろう。最後に駅で撮った写真も誰がタイ人かはっきりわかる。先生とはここで別れて、私たちは3時半の列車に乗り込んだ。

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　帰りも列車は予定通り進み、バーンスーには定刻着だった。友人はそこで降り、私はまたファランポーンに戻った。予定では18時50分着だったが、少し遅れて19時着。でもタイの鉄道にしたらすごく頑張ったと思う。

　最後の年にこのひまわり列車に乗れてよかった。アクシデントも先生たちの親切さで乗りこえ、さらに思い出が増えた。来年のひまわり列車はもうバーンスー駅発着かもしれない。それにこの列車に乗ることはもう2度とないだろうと思う。


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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

  • 通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
  • 抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

  • 前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
  • CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
  • 気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

  • 肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
  • 経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
  • 症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

  • 術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
  • 肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
  • 低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

  • 体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

  • 術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
  • 再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
  • 再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
  • 術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
  • 高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
  • 発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
  • 術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
  • 切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

  • 限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
  • 化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
  • 切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
  • 上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

９）化学療法は続けるべき？

  • 一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
  • 治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
  • 適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
  • 採血検査を近医で行うことも考慮する。
  • 化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

  • 続けることが望ましい。
  • 3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

  • 分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
  • 抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
  • 局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
  • 抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サ イクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandem


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