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がんになっても地球旅行

病気には無縁と思ってた元バックパッカー、タイの大学で日本語教師をしていた2019年4月バンコクで肺腺癌(1A)手術。2022年6月に日本に帰国後もタイをメインに地球旅行に出かけています。

コロナ

がん患者が抱えるコロナ恐怖

 がんや何か持病を抱えている人にとって、健康な人よりコロナに対する恐怖は大きい。私は、切除手術を受けたが、幸いリンパ転移もなかったため、放射線治療などの必要もなかった。それでも、定期的(タイでは3か月ごと、日本は半年ごと)の受診が必要だ。

 コロナ禍がなければ、私は今頃日本にいて、検診を受けているはずだった。でも帰国できなくなったために、こちらの病院に予約を入れた。このところバンコクはほとんど感染者がでていないし、病院は完全予約制で、日ごろから待合室が密になることもないので、大丈夫だろうと思っている。

 昨日日本のニュースを見ていると、がん患者は感染でリスクが高まるのかということが取り上げられていた。インタビューに答えていた医師は、「すべてのがん患者で免疫カが落ちて、重症化が高いわけではない」「主治医としっかり相談することが必要」と答えられていた。

 また「感染が怖いので病院に行かない」とか「免疫力が下がるので、治療中断を考えている」という意見には、「感染リスクを実際より大きくとらえてしまい、がん治療をやめるリスクと比較できない恐れがある」とのことだった。

 私自身も肺切除を受けている身で、かなりピリピリしたロックダウン生活を送ってきた。でも重症化するリスクが高いのは、がん患者だけではない。タイではコロナで亡くなった人の個人情報をニュースで明らかにしてしまうのだが、これまで亡くなった人の病歴で一番多かったのは、糖尿病だったと思う。

 世の中はいろいろな情報にあふれている。海外にいる私でさえ、日本のニュースに精通している。ネット上には、ありとあらゆる情報があふれかえり、真実でないものもあるだろう。

 だから冷静に考えなければならない。そして紙に書き出してみることも、頭を整理するひとつの方法だ。メリットとデメリットを書き出して、自分にとってどれが一番いい答えかを見つけ出しやすくなる。
 
【ちょっとおまけ】
 免疫力をつけるには、栄養バランスのよい食事、適度な運動、充分な睡眠が必要だ。私は今、ほとんど自炊をしているが、30品目を取ろうとすると、ちょっと難しい。でも今日はランチをがんばったので、たぶん達成。

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 イワシのトマト煮のサンドイッチ(イワシ、トマト、キュウリ、オリーブマーガリン)
 ナスのキャビア風のオープンサンド(ナス、オリーブオイル、)
 ホワイトソースのオープンサンド(牛乳、薄力粉、玉ねぎ)
 アンチャンミルクティー (バタフライピーの乾燥させたお茶、牛乳)
 全粒粉食パン (全粒粉、バター 塩 砂糖 イースト)

 調味料を含むと、これだけで15品目くらいになるはずだ。パンは市販のものなので、材料はこんなものだろうと推測しただけだが。

 準備は10分ほど。というのは、ナスのキャビア風とホワイトソースは作り置きがあったし、イワシのトマト煮も缶詰だ。でもちょっとカフェ風ランチになり、自己満足の昼食となった。



(世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成)

1) どのようにがんの診療をすべきか?

  • 通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
  • 抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更(毎週投与から3週毎への投与、3週毎の投与から4~5週毎への投与)し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、1サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

2) 肺がん疑いの患者への検査は?

  • 前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
  • CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う(日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い)。
  • 気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具(PPE)を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2~4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

3) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は?

  • 肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
  • 経胸壁(CTガイド下あるいはエコー下)針生検による確定診断が望ましい。
  • 症例により異なるが、気管支鏡検査は2~4週の延期を考慮できる。

4) 新しく診断されたがん患者に対する手術は?

  • 術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
  • 肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
  • 低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合(例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性)には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

5) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は?

  • 体幹部定位放射線治療(SBRT)などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

6)術後化学療法は?

  • 術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
  • 再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
  • 再発リスクが低い患者(T1A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
  • 術後6~12週後の化学療法開始も許容される。
  • 高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
  • 発熱性好中球減少症のリスクが10-15%<のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
  • 術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
  • 切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

7)化学放射線療法は続ける?どうして?

  • 限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
  • 化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
  • 切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
  • 上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

8)新規化学療法の導入は?

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

9)化学療法は続けるべき?

  • 一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
  • 治療プロトコールを2週間に1回から3週間に1回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
  • 適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10%<の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
  • 採血検査を近医で行うことも考慮する。
  • 化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射(PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき?

  • 続けることが望ましい。
  • 3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき?

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は?

  • 分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
  • 抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
  • 局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
  • 抗PD-(L)1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サ イクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み):
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi



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3学会からがん患者向けの対コロナアドバイス


 朝、YouTubeで「おはよう日本」を見ていると(タイは2時間遅れなので、タイの7時にちゃんと7時のニュースが見れる)、がん患者向けの新型コロナ情報を、国内の3つの専門学会がウェブサイトで公開したとのニュースがあった。

 3つの専門学会とは、「日本癌学会」「日本癌治療学会」「日本臨床腫瘍学会」で、その3つのウェブページを開いてみた。5月12日付で公開されたとのことだが、「日本癌治療学会」のトップページには見当たらなかったが(私が見つけられなかっただけかもしれないが)、あとの2つのトップページからはすぐに見つかった。

 「日本臨床腫瘍学会」がん患者さん向けQ&A
 「日本癌学会」がん患者さん向けQ&A

 私もこのブログに書いてしまったが、岡江久美子さんが放射線治療後の免疫力低下のためにコロナが重篤化したということについて、ネット上にはそんなことはなかったという記事も出ていたし、医者の方の意見もあった。だから本当のところはわからない。

 タイは昨日、ロックダウン後初めて新規感染者ゼロといううれしいニュースがあった。来週には、また少し規制が緩やかになると言われている。でも昨日いつもの大型スーパーに行くと、入り口は一か所で、必ずマスクと検温のチェック。私の前の外国人はマスクをしておらず、その場で購入させられていた。そして一番の変化は、従業員が全員マスクとフェイスシールドをしていたことだ。

 タイは日本よりずっとコロナを抑えている。もちろん少し気が緩んでいる人も出てきて、車の交通量もかなり増えてきた。それでも、再開したレストランは徹底して消毒をおこない、一つのテーブルであっても仕切りを置いていたりする。

 私は相変わらずロックダウン中で、外出後の手洗いうがい洗顔、そしてアルコールジェルの消毒も欠かさない。やはりたえず片肺を切除しているという事実を忘れられないので、コロナへの恐怖も大きい。

 コロナ禍でなければ、私は日本に帰国して、ちょうど今頃大阪がんセンターで検診を受けているはずだった。でも飛行機はすべてキャンセルされ、一時帰国はあきらめざるを得なかった。そのため、いったん終わりにしようと思っていたBNH病院の検診を受けようと思い、メールで予約をいれた。2月に主治医の先生には、一応お別れのあいさつをしたのに、なんか変な気分だ。

 上記の各学会のサイトで日本臨床腫瘍学会を上にしたのは、こちらのウェブページのほうが、見やすいと思ったからだ。内容は同じだが、PCで見てもスマホで見ても、私はこちらの方が読みやすかった。

 生活のアドバイスとして、以下のことが書いてあった。(各学会HPより抜粋)
  • 電話やメールなどで身近な人と話したりして、できる限り連絡を取り合うようにしましょう。
  • 適度な運動やバランスのよい食事と睡眠、禁煙、節度のある飲酒を心がけて規則正しい生活を送りましょう。
  • 読書や料理など趣味を楽しんで気分転換をしましょう。
  • テレビやインターネットなどの情報を見過ぎないようにしましょう。
  • 心配や不安が強いときには医療従事者やがん相談支援センターに相談してみましょう。
 この中でひとつだけどうしても守れないことは「テレビやインターネットなどの情報を見過ぎないこと」。これは私には絶対無理だ。
 
 また臨床腫瘍学会の4月23日付のQ&Aも、わかりやすかったし、参考になることも多かった。特に「肺がんを例に、COVIT-19流行下におけるがんの検査や治療の考え方」という項目も、肺がん患者にはわかりやすく参考になると思う。 

(世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成)

1) どのようにがんの診療をすべきか?

  • 通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
  • 抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更(毎週投与から3週毎への投与、3週毎の投与から4~5週毎への投与)し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、1サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

2) 肺がん疑いの患者への検査は?

  • 前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
  • CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う(日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い)。
  • 気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具(PPE)を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2~4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

3) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は?

  • 肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
  • 経胸壁(CTガイド下あるいはエコー下)針生検による確定診断が望ましい。
  • 症例により異なるが、気管支鏡検査は2~4週の延期を考慮できる。

4) 新しく診断されたがん患者に対する手術は?

  • 術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
  • 肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
  • 低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合(例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性)には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

5) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は?

  • 体幹部定位放射線治療(SBRT)などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

6)術後化学療法は?

  • 術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
  • 再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
  • 再発リスクが低い患者(T1A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
  • 術後6~12週後の化学療法開始も許容される。
  • 高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
  • 発熱性好中球減少症のリスクが10-15%<のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
  • 術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
  • 切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

7)化学放射線療法は続ける?どうして?

  • 限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
  • 化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
  • 切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
  • 上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

8)新規化学療法の導入は?

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

9)化学療法は続けるべき?

  • 一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
  • 治療プロトコールを2週間に1回から3週間に1回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
  • 適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10%<の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
  • 採血検査を近医で行うことも考慮する。
  • 化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射(PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき?

  • 続けることが望ましい。
  • 3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき?

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は?

  • 分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
  • 抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
  • 局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
  • 抗PD-(L)1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サ イクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み):
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic 外部サイトへ移動




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