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がんになっても地球旅行

病気には無縁と思ってた元バックパッカー、タイの大学で日本語教師をしていた2019年4月バンコクで肺腺癌(1A)手術。2022年6月に日本に帰国後もタイをメインに地球旅行に出かけています。

ファイザー

ファイザー2回目、接種証明と副反応

 ファイザーのありがたいところは、1回目と2回目の間隔が短いことだと思う。たった3週間で2回目の接種なので、気がつくとその日が来た。1回目は最初の予定を早めて受けてしまったが、今回は前もっていくつか準備した。
 
 MedParkのキーワードでツイッターを検索していたので、前日の午前中がかなり混雑していたと知った。それで早めに昼食を食べ、出かけることにした。少し雨が降っていたが、ゆっくり歩いてMRTの駅に向かった。というのは前回血圧が高かったので、今回はその予防のためだ。
 
 予想に反して受付はガラガラだった。私の前にたった一人で、パスポートと前回もらった予約票を出す。中に入ると前回同様にずらりとイスが並んでいた。案内の人に言われたところに座ると、すぐに看護師さんが血圧や体温測定に来てくれた。今回は血圧はほぼ正常値だったが心拍数が高い目だと言われた。やっぱり一息つく間もなく測定しているためだろうなあ。

 問診票の受付までも3人しか待たなかった。前回問診票は英語版だったのだが、今回は日本語版だったので、考える事もなく記入。
「今日は空いているんですね」と私。
「午前中はすごく混んでいたんですよ。ようやく人が少なくなったところです。」
それって、ラッキーだったんだ。

 問診票を終えると違う看護師さんがワクチンの種類を聞いてくれて、「ファイザー」と答えるとすぐに「こちらへ」と言ってイスに座らされ、その数十秒後には接種されていた。

 接種後の30分待機時間も、今回は20分ほどで名前が呼ばれ、もう一度血圧を測って終了。血圧も心拍数も普通だった。そして紙の接種証明書を頂いて終了。

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 この右上のQRコードからデジタル証明書が開く。でも国籍がタイになっている!
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 そしてもうひとつモープローム หมอพรอ้ม というアプリをダウンロードしておくと、そこからもデジタル証明書が出る。タイ語だが、名前と生年月日、そして国民番号の代わりに病院でもらった証明書の13桁の番号を入力すると登録が可能だ。

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 はっきり決まっているわけではないが、レストランで食事したり、スパなどでもワクチン接種証明が必要になるかもしれないと言われている。引っ越しを予定している知人は、入居先のコンドミニアムから接種証明かPCR検査結果を出してほしいと言われたそうだ。

 今後いろいろな場面で接種証明やPCR検査結果を要求されるようになるのかもしれない。でもワクチンを打たないと決めている人、そして打てない理由のある人もいるはずだ。なにもかもワクチン接種証明をという世の中になってしまうのは怖いことでもある。

 さて副反応についてだが、1回目はほとんどなかった。腕の痛みも3日目を過ぎるとほとんど感じなくなった。だから2回目もきっと大丈夫だろうと思っていたら、ちょっと違っていた。接種後は全く何ともなく、寝るまで何も以上を感じなかった。でも夜中の3時ごろなんだが暑くて目が覚めて、熱を測ると36.9度。大事を取ってパラセタモールを一錠だけ飲んで寝た。

 翌朝は何だかだるい感じはしたが熱はなかった。食欲も普通。でもちょうど午後オンライン授業が始まった頃から、身体の節々が痛くなってきた。休憩時間に熱を測ると37.9度。やっぱり熱が出たんだ。パラセタモールを2錠飲んで授業に戻る。でも薬が効いたのか、後はそれほど辛くなかった。

 夜、熱はなかったが、だるさがあったのでかなり早めに就寝。そして今朝はいつもより早く目が覚めたが、首と肩がかなり凝っていた。接種した腕の周りもまだ熱っぽく硬くなっていた。でもその首と肩凝りは、昼頃ストレッチをした後あまり感じなくなった。この肩首凝りも副反応の一種なんだろうか。

 年配者には副反応は出にくいと聞いていたが、まあ熱が出たのは若い証拠だと思っておこう。それに大した熱でもなかったわけだし、3日目の今日はもう腕の痛みもほとんどなく、完全に普通の状態に戻った。
 とにかくこれでちょっと安心。まだ当分外食にもマッサージにも行くつもりはないが、とりあえず一仕事終わったという感じだ。


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(世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成)

1) どのようにがんの診療をすべきか?

  • 通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
  • 抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更(毎週投与から3週毎への投与、3週毎の投与から4~5週毎への投与)し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、1サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

2) 肺がん疑いの患者への検査は?

  • 前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
  • CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う(日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い)。
  • 気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具(PPE)を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2~4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

3) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は?

  • 肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
  • 経胸壁(CTガイド下あるいはエコー下)針生検による確定診断が望ましい。
  • 症例により異なるが、気管支鏡検査は2~4週の延期を考慮できる。

4) 新しく診断されたがん患者に対する手術は?

  • 術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
  • 肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
  • 低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合(例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性)には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

5) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は?

  • 体幹部定位放射線治療(SBRT)などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

6)術後化学療法は?

  • 術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
  • 再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
  • 再発リスクが低い患者(T1A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
  • 術後6~12週後の化学療法開始も許容される。
  • 高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
  • 発熱性好中球減少症のリスクが10-15%<のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
  • 術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
  • 切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

7)化学放射線療法は続ける?どうして?

  • 限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
  • 化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
  • 切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
  • 上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

8)新規化学療法の導入は?

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

9)化学療法は続けるべき?

  • 一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
  • 治療プロトコールを2週間に1回から3週間に1回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
  • 適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10%<の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
  • 採血検査を近医で行うことも考慮する。
  • 化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射(PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき?

  • 続けることが望ましい。
  • 3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき?

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は?

  • 分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
  • 抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
  • 局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
  • 抗PD-(L)1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サ イクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み):
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi



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MedPark病院でファイザー打ちました

 この2ヶ月でワクチン関連のことを10回も書いていた。いろんな情報に一喜一憂し、自分がどうすればいいのかも、ずっと考えてきた。でもようやく今日少し気が楽になった。というのは、タイトル通りファイザーワクチン1回目の接種を終えたからだ。

 実は今朝までこの予定はなかった。私がMedParkの予約を取ったあと、ツイッターの情報でBNH病院でもファイザー接種ができることがわかった。それですぐにメールで問い合わせたところ、明日の10時に予約を取りましたという返事。でもここに行き違いがあったのだ。

 今朝になってBNHから来たSMSには、「明日10時アストラゼネカの予約」と書かれていた。慌ててメールやLineを使って問い合わせたが、すぐに返事は来ない。その時に、もう今日MedParkへ行こうと決めた。MedParkは予約があればWalk inも可能だと、ネット上の情報で見つけたからだ。

 MedParkまでは家から30分ほど。2時少し前に着いたが、受付には数人しかいなかった。初日は4,5時間待ちをした人もいると聞いたが、それ以降はあまりひどい混みかたにはならなかったようだ。
この受付でパスポート提出、でも確認メールは見もしなかった
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 番号とビニールの腕カバーをもらって中へ。案内の人に「ファイザーですか?」と聞くと「アストラゼネカです」と言われ、あわてて「私は61歳なんですけど」というと、もう1度受付に戻して、新たな札をくれた。どうして?パスポート見たよね?若いって思ってくれたから?

 中もガラガラで、血圧を測るのも一人待っただけ。でも待っている間になんかドキドキしてきて、血圧を測ってもらったらなんと上が146。これって人生最高です。私は低血圧で、日本にいるときは上が100を切ることもしばしば。献血でいつも大丈夫ですかと聞かれていた。でもタイに来てからは、年齢のせいもあるのか大体120くらいになった。それでも今日のは異常。心拍数も110、体温も37度。まあ家から地下鉄の駅まで15分歩いたのも影響しているかもしれない。

 でも何も言われず次の受付へ。メールの案内には、前もってネット上での問診票を記入しておくようにとあり、送信記録を見せると、「それはいいです」と紙の問診表を書くように言われサインした。そして左奥のファイザーのブースで待つように言われた。

そこも私の前に欧米人の男性のみ。ブースはアストラゼネカが2カ所、ファイザーが1カ所、あとは遠くて見えなかったがシノバックだろうか。

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 ここの待ち時間も数分、そしてこのブースに入って、あっという間に接種が終わった。チクっとしたが、全然痛くなかった。病院について多分15分以内だったと思う。その後、このブースの奥の待合場所で書類を提出した後、30分待機。30分後名前が呼ばれ、次の予約票の名前を確認し、もう一度血圧を測って終了。今度は上が130だった。

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 病院のすぐ近くに、以前から気になっていたパッタイのお店があったので、そこでエビパッタイとサンカヤ(タイのカスタードクリーム)が乗ったもち米のお菓子を買った。帰りも地下鉄の駅から15分歩いたが、今のところ体調に何の変化もない。とりあえずアクエリアスの粉末を持っていたので、それで500ml作って一気飲み。

 今回の接種については、ずっと気が重かった。それは政府の無料のワクチンを、しかもみんなが打ちたがっているファイザーを私が打っていいのだろうか。今回のワクチンはアメリカからの寄贈なので、政府も外国人高齢者枠を作ってくれたのだと思うが、つい最近もシノバックを2回打った医師の方が亡くなったニュースを見ると、申し訳なく感じてしまったのだ。

 でもいつも愛読させてもらっている「Bな日常」のかりびーさんが、私が書いたコメントにこんな返事を下さった。許可を得ていないが、かりびーさんのブログには公開されているので、転載をご容赦ねがいたいと思う。

 「人命救助については、飛行機の中の緊急時のインストラクションを基準に考えたほうがいいと思っています。つまり、酸素吸入や『まずご自分がつけて、その後でお子さんなど手伝いが必要な人につけてあげましょう』という流れ。」

 これを読んで、ずいぶん気が楽になったのだ。私ができることは、まず自分が予防をして、タイの医療に迷惑をかけないことなんだと。その上で誰かの訳にたてることがあれば、すればいいのだなということ。

 コロナの状況が改善すれば、またクロントイスラムのボランティアも行けるかもしれない。今タイ語の勉強を頑張っているのも、来年日本に帰ったら、なにかタイ語のボランティアができたらいいと思っているからで、それも自分が健康じゃないとできない。ワクチンを打つというのは、そんな可能性を広げることに繋がるのだなと思う。

夕食は買ってきたエビ入りパッタイ
昨日の残り物の空心菜炒め
デザートのもち米のお菓子
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(世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成)

1) どのようにがんの診療をすべきか?

  • 通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
  • 抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更(毎週投与から3週毎への投与、3週毎の投与から4~5週毎への投与)し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、1サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

2) 肺がん疑いの患者への検査は?

  • 前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
  • CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う(日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い)。
  • 気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具(PPE)を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2~4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

3) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は?

  • 肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
  • 経胸壁(CTガイド下あるいはエコー下)針生検による確定診断が望ましい。
  • 症例により異なるが、気管支鏡検査は2~4週の延期を考慮できる。

4) 新しく診断されたがん患者に対する手術は?

  • 術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
  • 肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
  • 低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合(例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性)には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

5) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は?

  • 体幹部定位放射線治療(SBRT)などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

6)術後化学療法は?

  • 術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
  • 再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
  • 再発リスクが低い患者(T1A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
  • 術後6~12週後の化学療法開始も許容される。
  • 高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
  • 発熱性好中球減少症のリスクが10-15%<のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
  • 術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
  • 切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

7)化学放射線療法は続ける?どうして?

  • 限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
  • 化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
  • 切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
  • 上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

8)新規化学療法の導入は?

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

9)化学療法は続けるべき?

  • 一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
  • 治療プロトコールを2週間に1回から3週間に1回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
  • 適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10%<の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
  • 採血検査を近医で行うことも考慮する。
  • 化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射(PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき?

  • 続けることが望ましい。
  • 3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき?

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は?

  • 分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
  • 抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
  • 局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
  • 抗PD-(L)1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サ イクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み):
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MedPark病院ファイザー騒動

 8月1日の昼過ぎ、タイ人の友人がラインでMedParkのリンクを送ってきてくれた。その時は、まさかファイザーが入っているとは思わなかったので、リンクを見ることもなかったが、夜にネットサーフィンしているうちに、ファイザーも選べると知り、そのリンクから登録してみた。実は返事はすぐ来ていたのだが、迷惑メールに入っていたため、翌日まで気づかなかった。

 申し込みには50歳以上か7つの疾患を持つ人、妊娠12週以上の人とあるのに、ネットでは若い人でも申し込めたとあったので、とりあえず同世代の友人にラインで知らせた。それで60代が2人、50代が1人登録を済ませた。

 でも本当にファイザーが打てるのか、当日アストラゼネカと言われるのではないかとか、2回目がアストラゼネカになるのではないかという話も聞こえてきた。でも混合接種ではワクチンパスポートも出ないという話もあり、ますます憂鬱になってしまい、ブログにもあまり書く気になれなかった。

 それにタイでは連日高齢者の方や医療従事者の方まで亡くなったというニュースがある。ファイザーはブースターとして医療従事者用に回されるとあったが、先日亡くなった看護師の女性は、1回目のシノバックを打っただけで、近いうちにアストラゼネカを打つ予定だったそうだ。そんな話を聞くと、私なんかにファイザーが回ってきていいのだろうかという気がした。

 その段階では、ネット上にはまだ若い人がファイザー予約完了というツイッターやブログに投稿しているのが見られた。ますます複雑な気持ちになる。確かに15000ドースが外国人と海外へ行くのに必要なタイ人留学生のためとされているが、高齢者、既往症のある人、妊娠12週以上と政府は説明していたのだ。

 結局7日の深夜に、MedParkからのメールが私にも届いていた。ファイザーは60歳以上、7大疾患を持つ人、妊娠12週以上の人に限り、それ以外の人にはアストラゼネカが提供されるとのことだった。たぶん全員にメールが来たのだろうが、61歳の私はファイザーが打てるということなのか。

 ただ一緒に申し込んだ友人の一人はまだ50代。結局彼女だけがアストラゼネカになるので、まだどうするか決めかねている。私は、昨日から申し訳ない気持ちのまま、彼女にどうするのと聞けないままだ。

 ネット上では外国人が本当にファイザーを打てるのかと疑問に思う意見がたくさんあったのと、もしできれば時間変更をおねがいできないかと、MedPark病院にメールで確認してみた。割とすぐに返事が来て、日時の変更などは一切できないこと、もしその時間に来なければ権利を失うこと、そして私の年齢だとファイザーを打つことが可能だと書いてあった。

 それにしてもなぜMedPark病院は最初に50歳以上の条件にしたのだろう。政府が最初に公表した条件の ผู้สูงอายุ (高齢者)という表現は、はっきり何才からとは言っていない。以前タイ人に聞いたら
ผู้สูงอายุ は50歳くらいから使うと言っていた。日本語の高齢者とはちょっとイメージが違うかもしれない。

 日本人はタイ人よりも寿命が長いので、60歳と言ってもまだまだ現役世代と思う人も多い。実際私の友人も、ほとんどが働いている。日本のワクチン接種の高齢者は65歳以上だった。外見も日本の高齢者のほうがずっと若く見える。

 自分でも何が言いたいのかわからなくなってきた。つまり私はまだこの現状に気持ちが落ち着かないということだ。でも60歳以上であるとともに、肺の部分切除をしている私は、完全な健康体ではない。だからこの機会を本当にタイに感謝して、ワクチンを受けようと思う。

 さっき教え子が、「先生ファータラーイジョーンを持ってますか?」とラインしてきた。今タイ人が買いまくっているコロナの初期症状にいいというハーブだ。ネットショッピングでは偽物もあると聞いたことがあるので、どこで買えばいいか聞くと、Shopeeのリンクを送ってくれたので、即ポチっと買い。普通に風邪薬としても使えるらしい。

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(世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成)

1) どのようにがんの診療をすべきか?

  • 通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
  • 抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更(毎週投与から3週毎への投与、3週毎の投与から4~5週毎への投与)し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、1サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

2) 肺がん疑いの患者への検査は?

  • 前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
  • CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う(日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い)。
  • 気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具(PPE)を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2~4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

3) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は?

  • 肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
  • 経胸壁(CTガイド下あるいはエコー下)針生検による確定診断が望ましい。
  • 症例により異なるが、気管支鏡検査は2~4週の延期を考慮できる。

4) 新しく診断されたがん患者に対する手術は?

  • 術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
  • 肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
  • 低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合(例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性)には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

5) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は?

  • 体幹部定位放射線治療(SBRT)などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

6)術後化学療法は?

  • 術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
  • 再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
  • 再発リスクが低い患者(T1A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
  • 術後6~12週後の化学療法開始も許容される。
  • 高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
  • 発熱性好中球減少症のリスクが10-15%<のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
  • 術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
  • 切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

7)化学放射線療法は続ける?どうして?

  • 限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
  • 化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
  • 切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
  • 上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

8)新規化学療法の導入は?

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

9)化学療法は続けるべき?

  • 一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
  • 治療プロトコールを2週間に1回から3週間に1回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
  • 適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10%<の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
  • 採血検査を近医で行うことも考慮する。
  • 化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射(PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき?

  • 続けることが望ましい。
  • 3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき?

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は?

  • 分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
  • 抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
  • 局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
  • 抗PD-(L)1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サ イクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み):
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi



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日本大使館がワクチン接種登録サイト でも時間制限あり

 昨日、日本大使館のホームページに、外国人のワクチン接種登録の案内があった。気づいたときに開いてみると、ちゃんと表示されたのに、夜遅くにクリックするとだめで、今朝はこれが表示された。

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 先行接種の条件はタイ人と同じだ。60歳以上か既往歴がある人。
重度の慢性呼吸器疾患、冠動脈疾患、慢性腎臓病(第5段階)、卒中、化学療法を受けているがん患者、糖尿病、肥満(体重>100kgまたはBMI>35kg/㎡)
 
 現在接種可能なワクチンはシノバックとアストラゼネカだけど、今後ジョンソンエンドジョンソンとモデルナが記載されている。そしてバンコクで接種できるのはクロントイのメッドパーク病院(調べてみると新しい病院らしく評判は良さそう)パヤタイのウィムット病院、パヤタイ2病院だった。
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 でもページの最後にこれがあった。つまり時間は12時から15時までの3時間だけ。
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 試しに12時過ぎにそのページを進めてみたら、必要な入力情報は、氏名、国籍、パスポート番号、生年月日、性別、ビザの種類、e-mailアドレス、電話番号、現住所、タイでの保険の是非。ただこれ以上はもう進めなかったのでわからないが、もし既往歴があれば、病院の証明書を添付する必要があるらしい。

 これで在タイ外国人も、条件が当てはまれば個人登録ができるようになったということだ。もうすでに企業や会社で集団接種を済ませた方もおられると聞く。ワクチンはアストラゼネカだったらしいが、私の知り合いの大学教員はタイ人と一緒に受けたのはシノバック。でも対面授業再開のためには、仕方がないと思ったそうだ。

 7日付のバンコクポストには、モデルナのワクチンは2回で3800バーツで私立病院で受けることができ、10月に400万ドース、その後100万ドーズ、そして来年に600万ドーズが入荷されるそうだ。またファイザーが2000万ドーズ、ジョンソンエンドジョンソンが500万ドーズ入ってくるそうだが、時期はまだわからないとのこと。

 他の情報源では、ファイザーは主に12歳から18歳までの人に接種する予定だということだが、まだファイザーは保健省の承認も受けていないので、果たしていつになるのかわからない。

 タイ人でもシノバックが嫌だという人は、モデルナを待っている。そうなると10月には、お金を出してでもモデルナと思うタイ人と外国人の争奪戦になるのじゃないだろうか。


 
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(世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成)

1) どのようにがんの診療をすべきか?

  • 通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
  • 抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更(毎週投与から3週毎への投与、3週毎の投与から4~5週毎への投与)し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、1サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

2) 肺がん疑いの患者への検査は?

  • 前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
  • CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う(日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い)。
  • 気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具(PPE)を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2~4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

3) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は?

  • 肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
  • 経胸壁(CTガイド下あるいはエコー下)針生検による確定診断が望ましい。
  • 症例により異なるが、気管支鏡検査は2~4週の延期を考慮できる。

4) 新しく診断されたがん患者に対する手術は?

  • 術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
  • 肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
  • 低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合(例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性)には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

5) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は?

  • 体幹部定位放射線治療(SBRT)などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
  • 高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

6)術後化学療法は?

  • 術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
  • 再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
  • 再発リスクが低い患者(T1A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
  • 術後6~12週後の化学療法開始も許容される。
  • 高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
  • 発熱性好中球減少症のリスクが10-15%<のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
  • 術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
  • 切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

7)化学放射線療法は続ける?どうして?

  • 限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
  • 化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
  • 切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
  • 上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

8)新規化学療法の導入は?

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

9)化学療法は続けるべき?

  • 一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
  • 治療プロトコールを2週間に1回から3週間に1回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
  • 適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10%<の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
  • 採血検査を近医で行うことも考慮する。
  • 化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射(PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき?

  • 続けることが望ましい。
  • 3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき?

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は?

  • 分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
  • 抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
  • 局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
  • 抗PD-(L)1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サ イクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み):
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi



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