がんになっても地球旅行 : マヒドン歯科病院

マヒドン歯科病院

2022年04月08日15:44

カテゴリ: 診察

バンコクで歯科治療まとめ

　右奥歯を2本インプラントにしてから、もう9ヶ月以上が過ぎた。本来は、12月末に6ヶ月検診を受けるように言われたが、その時は年末の一時帰国も考えていたため、予約を取らなかった。すると電話で予約を取るように言われたのだ。

　1月末か2月中には行きたいと思っていたのに、旅行などで遊びまわっているうちに2月末になってしまった。それに電話での予約は、やはり気が重い。でも意を決して電話をした。インプラントはSpecial Clinic科なので、電話番号はそこへの直通だった。

「6月末にインプラントをして、その経過のための検診をお願いしたいのですが。」
「名前と診察券番号をどうぞ。」
まあ、これは想定した質問なので、すらすら答える。
「4月4日の10時でいいですか？」
えっ？まだ一か月以上先？
「はい、それで結構です。直接Special Clinicの受付に行けばいいんですか？」
「そうですよ。」

　書いてみると、大した会話内容ではない。だからあっという間に終わった。案ずるより産むが安しだなあと、心の中で納得する。

　当日、バイクで行くと30分前に着いてしまった。受付で「10時の予約を電話で取りました」と言って診察券を出すと、すぐに予約票をくれた。いつも通り外で血圧を測り、待合のイスに座る。

　最初に来た時よりも人は少ないし、外国人らしき人が全くいない。診察に呼ばれる名前もすべてタイ人だった。だから会話はすべてタイ語。でも担当の先生は、「タイ語はわかる？」と英語で聞いてくださった。

　ただ最近私の英語力の低下も甚だしい。結局、タイ語の単語しか出てこなかったので、タイ語で最近の状態の説明をした。たまに舌や頬の内側を噛んでしまうことがあったのだ。
「じゃあ、少し削って隙間を広げましょう」とさっさと処置してくださり、「経過は順調ですね。今日はレントゲンを撮って、また1年後に」とおっしゃった。

　看護師さんに連れられてレントゲンを撮るコーナーへ行き、それもあっという間だった。そして支払いは、レントゲンが100バーツ、診察ほかが500バーツの計600バーツ。保険がなくてもこの金額だ。BNHやサミティベートとは大違い。

　予約のカウンターからも呼ばれたが、1年先なのでアプリからしてくださいと言われた。外にQRコードがあり、ラインとWeb Pageだ。すぐにラインの登録をしたが、すべてタイ語なので、これはタイ語が読めない人にはつらいだろうなあ。

　インプラント2本のためマヒドン病院へ通ったのは、今日を合わせて9回。全費用は120,448バーツになった。
　以前にそのまとめも書いたが、今回自分でも読み直したので、一応その経過のリンクを貼っておこうと思う。

　＊タイで歯医者をどうする？
＊マヒドン歯科病院からビクトリーモニュメントへ
＊クリーニングと抜歯
＊インプラント手術
＊インプラント完了
＊マヒドン病院でのインプラント（2本）総費用と時間

　さあ来年の検診を受けるチャンスはあるだろうか。帰国しても、毎年1月から3月にかけてタイで暮らせればいいなあという気持ちはある。だから3月にバンコクにいるのなら、検診は受けれる。まあでも日本にはかかりつけの歯科医院もあるので、そちらで診てもらえたらそのほうがいいだろうけど。

　インプラントは、本当にやってよかったと思う。タイのトップクラスのお医者さんは、日本の個人歯科医院のお医者さんより技術が上のような気がする。そして費用も日本よりかなり安かった。

　私は基本的には健康なのだが、この5年間でかなりの医療費を支払った。保険で賄えたものがほとんどだが。タイにとって医療ツーリズムも観光収入のひとつだから、そこに少しだけ貢献したことになるのかな。

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タグ：: #歯医者; #マヒドン歯科病院

2021年07月20日19:13

カテゴリ: 診察; 医療のお金

マヒドン病院でのインプラント（2本）総費用と時間

　今日はサミティベート病院のモデルナ予約が午後1時から始まる日だった。でも私は午後1時からオンライン授業を受けているので、もう予約はしないと決めていた。まだ授業中だった午後2時27分、「予約受付は終了しました」というラインが来た。やっぱりあっという間に終わってしまったようだ。

　予約をしようとした友人のうち1人は、1時にアクセスして無事支払いも済ませ、最後までいけたそうだ。でももう一人の友人は1時1分にOTPの確認を済ませたのに、接種本数を入力したところで予約一杯の表示が出て止まってしまったそうだ。これは一体どういうことなんだろう。

　去年はタイはコロナ対策の中では優良国だったけれど、今はもう日本よりはるかに悪くなってしまった。お子さんたちがいる家庭だと、日本へ帰りたくなるのは当然だろうなあ。私も予定通りモデルナを年内に2回打てるのであれば、年末年始を日本でと気楽に考えられるが、日本でワクチン接種なら、11月末から1月末まで日本に帰らなければならないかもしれない。

　ワクチン愚痴を書くのもいい加減にしなくてはと思いながら、つい書いてしまった。でも本題のインプラントに戻ろう。

　歯の治療をしようと思ったのは、コロナで日本へ一時帰国できる可能性がなくなったからだ。最初は根幹治療だけで済むかと思ったが、抜くしかないと言われすぐインプラントを決意した。というのも私はすでにインプラントを入れていて、その抵抗がなかった。

　最初にチェックしてもらった日が11月27日、インプラントが終わったのが6月25日、つまりちょうど7か月かかったことになる。でもコロナのために一度予約がキャンセルされ、2週間のタイムロスもある。

費用

　11/27 レントゲン、診察　　　　　　1,100
　11/28 相談 200
　12/7 歯垢取り 1,400
　12/8　　抜歯　　　　　　　　　　　　1,400
　3/13 インプラント手術 61,142
　3/27 経過観察、３Dレントゲン 600
　6/11 型取り 34,200
　6/25 義歯入れ、レントゲン 19,806

合計 119,848バーツ（419,468円　１B=3.5円）

　これはインプラントだけでなく、最初のチェックとクリーニングも含めての総費用だが、日本の費用よりかなり安いと思う。そして技術面だが、今のところ不具合は全く感じないし、担当してくださった医師の方たちの手際も良かった。やはり治療が専門化されているので、その分野専門の先生に診てもらえるのは安心感がある。

　コロナで一時帰国が難しくなったことで、タイでインプラントをする機会ができたのは皮肉だが、奥歯でしっかり噛めるようになったのはありがたい。マヒドンは医学部、歯学部が有名な大学で、しかも国立病院で費用も安い。医師や受付の方は英語も話してくださるので、もしタイ語が分からなくても行くメリットは多いと思う。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

新しく診断された患者には、通常化学療法が行われるべきである。患者がCOVID-19に罹患している場合は、肺炎の状態を考慮して治療を少し遅らせるべきかどうかを慎重に判断する。

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

新しく診断された転移のあるがん患者に対して治療の種類に関わらず標準的治療を提供し、疾患を制御し、生活の質を維持し、より良いPSを維持または達成すべきである。

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※Content 4 was written referring to the guideline of The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) with permission of IALC.
以上の内容は世界肺癌学会議の了承を得て、IALCの指針を参考に記載しました。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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タグ：: #インプラント; #マヒドン歯科病院; #サミティベートモデルナ

2021年07月18日14:03

カテゴリ: タイ生活; 診察

インプラント完了

　いよいよインプラントの上に義歯をかぶせたらインプラントも終了だ。手術から２か月半後の予約が入っていたが、これが５月末で、このときすでにバンコクはコロナで大騒動。びくびくしながらマスクにフェイスガードまで持参して８時過ぎに到着。（予約は９時）でも８時半にカウンターで予約票を出すと、すぐに呼ばれた。

「この予約はキャンセルになってるので、あの予約のブースが空いたら、もう１度予約を取ってください。」
どういうこと？私はキャンセルなんてしてないのに。

　９時前にブースが開いてその予約票を出した。
「今日はコロナのためにキャンセルになりました。でも先生が２回も電話したみたいだけど。」
そういえば、先週知らない番号から連続２回電話があった。
「すみません、知らない番号は出ないので・・・」
結局予約は２週間後になった。

　３月からの受診は、前回書いたように玄関でコロナの問診表を書いて、受付で確認される。その後シールをくれるのだが、これがそのシール。なんか可愛くて、プラスチックの眼鏡ケースに張り付けている。普通は丸いシールを渡されることが多いが、さすがに歯科病院。

　９時の予約だったので、また８時過ぎに着いた。久しぶりのSpecial Clinicだが、前よりも患者が少ないように思う。さすがに連日感染者数の最高記録を更新しているような状態だと、歯医者には行かないか。

　この日、また先生から支払金額の説明があり、今回と次回で分割で払うとのことだった。そしてこの日は口全体の型取りをしただけなので、３０分ほどで終わった。

　そして２週間後、６月も終わりが近づいたころ。その日は予約は１１時だったので、また１０時過ぎには到着したが、名前を呼ばれたのは１１時５分ほど前だった。いつも通り口にマウスウオッシュを含み、顔に布がかぶせられ、インプラントの芯を外しているのか、回しているのかという作業が始まった。とにかく何も見えないし、タイ語で「口を開けて」とか「こっちを向いて」とか言われるだけなので、相変わらず状況がわからない。

　いつも最初に「英語とタイ語のどちらがいい？」と聞いてくれるのに、なぜかこの日は聞いてもらえずずっとタイ語（まあたいした内容じゃない）。しかも私は歯科治療に関してはもう人生の3分の2以上をかけている大ベテラン（自慢にならないか）。義歯の調整の流れも分かっている。
「（日本語だと）ギリギリしてください」も歯にシートが挟まれたのを感じたので、すぐに反応。

　そして驚いたのだが、そのギリギリの動作はたった1回しかなかったのだ。これまで日本での歯科治療だと、４，５回は確認されたような気がする。これは腕がいいのか、それともマイペンライなのか。結局1時間もかからなかった。

　終わってから言われたことが一瞬わからなかった。私の表情を見て、「ずっと指示がわかってたので大丈夫だと思ってたけど、英語の方がいいんだね」と英語で言い直してくださった。以前に比べて、違和感はないかという質問だったっが、もう長い間右奥歯で噛んでいないので、なんかピンとこない。でも高さに違和感はなかった。
「じゃあレントゲンだけ撮って、次は半年後の予約。」

　ついにインプラント終了だ！ただ予約は12月末だったので、いったん保留。というのは、年末年始にかけて日本に帰る可能性もあるから。
　費用と時間については、次回にまとめようと思う。これは自分の記録と思っているので、総費用や時間をすぐにわかるようにしておきたい。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
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タグ：: #インプラント; #マヒドン歯科病院

2021年07月13日23:10

カテゴリ: タイ生活; 診察

インプラント手術

　抜歯は12月上旬で、世間はコロナの心配もあまりなかった。でもそれから3か月後には病院の様子もすっかり変わっていた。予約は11時だったので、10時20分ごろ3階外科の受付カウンターに予約票を出すと、何か書類がいると言われた。あまりわからないまま、もう1度1階へと言われたので、1階の受付カウンターで聞くと、玄関の外で書類を書くようにいわれた。入るときに気づかなかったのだが、実は入り口は２つに分かれていて、右側は職員用で検温だけで入れるが、左側はコロナの問診票が必要だったのだ。

紫が職員、緑が患者や訪問者用

コロナの問診票（赤字は私の日本語訳なので誤訳もあるかも）

　玄関の外でこの用紙に記入し、入ったところでチェックを受ける。これにあと「どこに住んでいるか」とも聞かれた。
　再び3階の外科へ戻り、受付で書類を出す。そして予約時間を5分ほど過ぎたころ、看護師さんに呼ばれた。

　「抜歯の痕は、きれいに治ってるね。じゃあ今日は2本インプラントを埋め込むからね。」いつも通り顔に布をかぶせられているので、まったく様子はわからない。先生が「口を開けて」という指示が何度も繰り返されるだけ。というのは、右奥歯なのでかなり大きな口を開けなければならない。だから先生の手が離れたとたん、私は少し口を閉じてしまうのだ。

　「ちょっと左を向いて、はい、口開けて。」
とにかく大口を開けているのがつらい。インプラント手術は、今回も麻酔を打っているので、あまり痛みは感じない。でも口を開けすぎて、反対側の顎が外れそうな気がしてきた。

　実は、3年ほど前に頭を打って軽いむち打ちを起こし、それ以来、大きく口を開けると左側が「かくっ」という感じで音がするのだ。きっと顎の骨がずれているんじゃないかと思う。日頃はそれほど大口を開けることもないので、何の支障もない。でもこの時は本当に痛くてつらかった。インプラントの痛みより、この顎が外れそうな痛さのほうが、我慢できないほどだった。

　何時間も続いたように感じた手術は、実際1時間ほどだった。2本も埋め込んで1時間だから、やっぱり手際がいいと思う。さすがに今日は可能止めの薬を出すと言ってくれた。それと当分食べるときに右奥を使わないようにと。そして看護師さんが、保冷剤をキッチンペーパーで巻いたものを渡してくれた。

　さあ、今日はいくらかかるんだろう。これまで現金で払ってきたが、さすがに今日は日本のクレジットカードで支払おうと思っていた。
Drug（薬代）52バーツ
Outpatient service fee per day（外来費、いつも入っている）50バーツ
Inplantation of tooth（インプラント）17,000バーツ
Doctor's fee（医師の費用）19,500バーツ
Inplant materials（インプラントの材料費）21,890バーツ
Standard IC（ちょっと訳しにくいが、これもいつもある）100バーツ
Ridge augmentation/area（補強のため）1,700バーツ
　合計 61,142バーツ（21万4000円ほど）

　そしていつも使っているカードを出すと、「使えないみたいです」と言われびっくり。これまでずっと使っているセゾンカードなんだけど！この日は、他に日本のカードを持って来ておらずめちゃくちゃ焦った。タイのイオンカードは限度額が低いままのはず・・・銀行もそれほど入っていないクルンタイしか持って来ていないし・・・　

　仕方なくイオンカードで25000バーツを、残りをクルンタイのデビットで払ったが、クルンタイにそれだけ残額があるかも記憶になく、ドキドキものだった。でも幸い残っていたようで、無事支払いを終えた。

　薬は最初に行った1階の登録のカウンターと同じ並びにあった。でも２日分の可能止めをもらって52バーツって安すぎる。本当に効くんだろうかと疑いたくなる。でも薬を飲み終わって手術痕もなんともなかったから、まあ効いたんだろう。

　それから2週間後に、手術痕のチェックに行った。
「傷痕はきれいだね。じゃあもうこれで外科は終わり。レントゲンだけ撮って、Special Crinicを取って帰ってね。」
この外科の先生も、笑顔で明るい人だった。

レントゲン室

　看護師さんに連れられて、同じ階のレントゲン室へ。今回は、小さな部分レントゲンでなくて、いわゆる３Dレントゲン。これも日本でインプラントをした時に撮ったことがあるので、タイ語だけの指示でも問題はなかった。部屋が違うと会計も別らしく、終わってすぐに支払いもした。400バーツ。信じられない、日本だと5000円以上したけどなあ。

　そして外科の支払いは外来費50にStandard IC 150で合計 200バーツ。もうありがたくて涙がでるわ。これで無保険なんだけど。

　さすがに今回は、完全に血が止まり、口の中に血の味がしなくなるまで3日間ほどかかった。だから丸一日くらいは、何かを食べてもあまりおいしくなかった。でもやっぱり痛みはそれほどでもなく、痛み止めも初日に飲んだだけだった。
　これであとは義歯をかぶせるのみとなった。次の予約はほぼ2か月後の5月。でもそれで終わりらしいので、約半年だ。なんだかあっという間に終わりそうだ。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2021年07月11日19:39

カテゴリ: タイ生活; 診察

クリーニングと抜歯

　抜歯の前日に、Special Clinicでクリーニングをしてもらい、インプラントの相談をした。２本インプラントをすると言うと、先生もその方がいいとおっしゃった。この日は、1400バーツだった。やっぱり安い。

　翌日は、また３階の外科へ。夕方６時の予約だったので、抜歯の前に夕食を食べてしまおうと思い、５時には病院へ着くと食堂へ行った。人はあまりいない。海老のパッポンカリーがあったので、それにした。たったの50バーツで、しかも海老の頭が唐揚げになっているのがついていて、香ばしくて美味しかった。

　予約の30分前に、予約票をだした。この外科は、外ではなく中の待合室で待つことができる。外科は限られた治療だから、Special Clinicより先生も患者も少ないのだろうと思う。予約時間より２０分ほど過ぎてから名前を呼ばれ、看護師さんに連れられて診察室の方へ向かう。

　私はこれまでに日本で何度も抜歯を経験している。若い頃に親知らずも４本とも抜いたのだが、その時、どちらかの親知らずが生えている向きが悪かったらしく、相当時間がかかったのだ。しかも翌日かなり腫れて、鏡を見るとまるでおたふく風邪のようだった。

　診察の椅子に座り、またマウスウオッシュのような液を含んで３０秒、うがいをする。先生は、もういきなり「ちょっとチクッとするね」と言いながら、麻酔薬の注射を。でも最初は痛いと思ったが、その後は注射が追加されたかもわからなかった。しかも日本だと「麻酔が効くまで１０分ほどこのままにしておきますね」とか言われるのに、ものの数分で抜歯が始まった。

　いつも口だけしか開いていない布をかぶせられるので、周りの様子は全くわからない。先生はタイ語で看護師に指示を出しているし、聞こえにくいこともあって、自分の状況がまったくわからない。
「はい、噛んで、このままずっと噛んでいてください」と言われ、抜歯が終わったことに気がついた。実は本当にいつ抜歯されたかわからなかった。一度、看護師に頭を押さえられたので、その時だったと思う。でも痛さもあまり感じず、なんか知らないうちに終わってしまった。そして時間も30分もかからなかった。

「痛み止めとか持ってる？」　Yesとも言えないのでうなづく。
「じゃあ、痛かったらそれを飲んで。」えっ？ほかに化膿どめとかの薬は出ないの？

　この日の支払いも1400バーツ。うち抜歯の費用は250＋医師費用600バーツ。クリニックの半額じゃないだろうか。麻酔を打つのでバスで病院へ行ったため、帰るのに1時間ほどかかったが、家に着くころには、少し出血もおさまってきたようだ。一応寝る前に痛み止めを飲んでベッドへ。でもほとんど痛みもなく、翌日もなんともなかった。

　日本だと抜歯の痕を確認するのじゃないかと思うが、そんなことはしないらしい。次の予約はもう3月のインプラント手術。やっぱり日本より、時間も短くてすみそうだ。

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2021年07月09日18:10

カテゴリ: タイ生活; 診察

マヒドン歯科病院からビクトリーモニュメントへ

　昨日書いたバムルンラート病院のモデルナ予約は1時間で今日の分が終わったとか。なんせ、今日はすでに9000人を超える新規感染者というニュースで、コロナに対する恐怖が強まっている。
　でもこの記事の日時は昨年11月末で、まだ第2波も来ていなかったころ。今更ながら気楽だったなあと思える。今だと怖くて歯科に行けないかもしれない。さて、患者登録を終えた次の日に戻る。

　翌日朝8時と言われたが、バイクで出かけたので7時半ごろには着いた。でもカウンターには誰もいなくて、結局8時までは待っていた。
　職員の方が来られたので、昨日もらったメモを見せる。すぐに横のカウンターで血圧を測って、外の待合のイスで待っているように言われた。

　結局名前が呼ばれたのは9時過ぎだった。ということは、診察は9時からなのか。中はかなり広くて、ずいぶん奥の方まで歩いて行った。昔、阪大歯科病院にも行ったことがあるのだが、なんだか雰囲気が似ている。

　担当の先生は30代くらいの男性。椅子に座ると、看護師さんに「口に30秒ほど含んでからゆすいでください」言われ（たと思い）、そのマウスウオッシュのような液体を含んだ。それからイスが倒され、驚いたことに口の周りだけが開いている布を顔にかぶせられた。これだと患者は何も見えない。先生は、英語が上手な方だった。そのため、会話も指示もすべて英語でよくわかる。

　一通り口の中を見て、「レントゲンを撮ってきて」と言われ、看護師さんに連れていってもらう。この大きな診察室の一部にレントゲンを撮る場所もあった。あっという間に撮り終わり、元のイスへ。

「右下奥歯だけど、抜かないとだめかな。左は何ともないですよ。」
「インプラントは、どれくらいの時間と費用がかかりますか？」
「ずっとタイにいるの？半年ちょっとかな。費用は、かぶせるものによって、一本45000バーツから70000バーツくらい。」
　やっぱり、日系のクリニックよりずっと安い。
「右の一番奥はもう抜いてるから、一本しかインプラントをしないなら、一番奥の上は抜いたほうがいいね。」

　えっ？そうだっけ。全く覚えていなかったのだが、右下の奥歯は以前抜いてしまったようだ。でも上の奥歯は残っていて、今まで何も不便を感じていなかった。でも歯は、上下ないとかみ合わせが悪くなり、インプラントにも悪い影響を与えるので、その上奥歯を抜いて、1本インプラントにするか、右下奥に2本インプラントにするかだそうだ。
　
「とにかく外科の予約を取って、相談してみて。それから次回に決めましょう。」診察室の外にも待合があって、右手のカウンターが支払いで、左手のカウンターが予約だった。（下の写真の室内）

　この日の支払いは、保険のない実費で1100バーツ（3850円）。小さなレントゲンを2枚撮ったけど、１枚100バーツ。日本で保険を使っても、初診だと絶対これくらいはするなあ。外科の予約は土曜日だが翌日に取れ、Special Clinicは10日後くらいに予約ができた。

　翌日午前9時の予約だった。この日はバスで行ってみた。というのは、せっかくの土曜日なので、帰りに買い物でも行こうかなと思ったからだ。外科は3階なので、その受付に昨日もらった予約票を出す。9時過ぎに名前を呼ばれて、診察室へ。

　昨日のSpecial Clinicよりは小さいようだ。歯科の外科って、抜歯やインプラント以外に何があるんだろう。今度の担当の先生も30代くらいの男性。
「タイ語と英語のどちらがいいですか？」と聞いてもらえて、当然「英語でお願いします」と即答。

　「インプラントは1本なら、右上奥歯も抜かなきゃいけないね」と昨日と同じことを言われた。さすがに健康な歯を抜くくらいなら、もう1本インプラントをしたほうがいいと思い、「2本にします」と決心。
「じゃあ、次の抜歯の予約を取ってね」とあっという間に診察は終わった。でも支払いもたったの200バーツだった。

　ビクトリーモニュメントの周りは、美味しいお店が多いと聞く。せっかくなので、カオマンガイのお店に行くことにした。

Hainanese Chicken Rice Restaurant
ข้าวมันไก่ตอนจีวา

　この後も、久しぶりにセントラルの向かいのドンキーへ行って、ちょっと日本の調味料を購入。歯医者に行ったと思えない充実した一日だった。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemi

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2021年07月06日19:28

カテゴリ: タイ生活; 診察

タイで歯医者をどうする？

　これはタイ在住の人にとって、少し頭が痛い問題だと思う。というのは、基本的に歯科治療は保険に含まれていないことが多く、実費で払う必要があるからだ。コロナで日本に帰ることができない今は、無保険状態になってしまっているので、本当に病気になれないなと思うが、以前は年一度帰国すれば、カード付帯の海外旅行保険で何とかなっていた。

　実は私は大昔のケガで前歯を失っており、長い間ブリッジ（サイドの歯を削ってかぶせるタイプ）をしていたのだが、10年ほど前にインプラントをした。年一度の帰国は、そのチェックやクリーニングのためにも、絶対必要だった。

　タイに来た最初の年になんとなく奥歯が痛くなり、日系の歯医者を探した。ちょうど3月に誕生日があるので、誕生月プロモーションがあったPacific Dental Careというクリニックへ行った。フジスーパー2号店の向かいにあるし、日本語通訳も常駐とのことで、わかりやすく説明もしてもらえた。レントゲンを撮りチェック、歯垢クリーニングで2405バーツ払っている。明細書を日本に持って帰ってしまったらしく、PCに残っていた金額だけだが、当時は日系だとどこも同じくらいの金額だったと思う。

　痛かった奥歯は、根幹治療をした方がいいと言われたのだが、家からそこまで継続的に通うのはちょっと遠いし、仕事をしている身だったので、特定の曜日に行かなくてはならないのも難しかった。（根幹治療は外部の医師が来るため、曜日と時間が決まっていた）

　その後日本へ帰るたびに、かかりつけの歯科医院でクリーニングをして、チェックも受けていた。ただ根幹治療はたった1ヶ月ほどの帰国では無理と言われたので、そのままになっていた。その上、コロナ禍で日本への帰国も無理になり、以前と反対側の奥歯もしみるような気がして、ますます不安になった。

　さて、どうするか。またネットでいろいろ情報を探る。根幹治療は10000バーツほどかかるようだ。でもかなり放置しているので、はたして治療できるかも疑わしい。抜いてインプラントの可能性も高いだろうと思い、それもネットで調べてみると、日系の歯科クリニックでは一本75,000～110,000バーツだとわかった。ちなみに日本は30万～50万円ほどのようだ。つまりタイのほうが安い。

　日本へ当分帰れないのであれば、こっちでじっくり歯の治療をしてしまった方がいいと結論をだし、またいろいろ調べてみた。タイは、国立病院＜英語の通じる私立病院やクリニック＜日本語の通じるクリニックと金額が上がっていくようで、経済的な面とタイ語を勉強しているという変なプライドから、国立マヒドン歯科病院へチャレンジしてみることにした。

マヒドン歯科病院のHP　

私は使っていないが、messengerの問い合わせもできるようだ

　マヒドン歯科病院は、ビクトリーモニュメントから徒歩圏内にあり、私の家からはバスで行くことができる。そしてマヒドン大学といえば、医療では有名で、個人でクリニックをされている医師も、マヒドン出身者が多いとか。

　実は初めて行ったのは、もう半年前の11月末。まだ大学に勤めていたころなので、授業のなかった午後に行ってみた。最初に患者登録をする必要があると聞いていたので、入ってすぐのInformationで聞くて、そのすぐ横の部屋で受付をするように言われた。

　ここを入ってすぐのカウンターに、患者登録の用紙が置いてある。私は気づかずにタイ語の用紙を記入したが、英語の用紙もあるそうだ。そしてその左手のカウンターにパスポートと一緒に出す。チェックを受けると、次にずらりと並んだカウンターにそれを持っていくように言われた。

　しばらく待っていると、呼ばれて写真を撮られた。そして診察券やカルテを作ってもらうと、またその後ろにあるカウンターにそれを出すように言われた。ここまでは、基本はタイ語。でも簡単な指示とか確認だけなので、それほど難しい言葉を使われたわけではない。

　最後のカウンターは、タイ語だけでは無理だった。というのは、既往歴とかアレルギーとかの説明をしなくてはならなかったのだ。でも職員の方も、あまり流暢ではないが英語を使ってくれたので、無事診察に必要なセットをもらえた。そして2階のSpecial Clinicで受付をするように言われた。

　2階に上がってみたものの、時間が遅くて、もう当日の診察は無理だった。でも翌日の朝一番に来るように言われて、その日は帰宅した。看護師や事務員は、全員が英語を話せるわけではないが、必ず少し話せる人がいるようで、行ってみると何とかなる。ということで、続きは次回に。

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（世界肺癌学会議 IASLCの指針を参考に作成）

１) どのようにがんの診療をすべきか？

通常の時と同様に、病理診断、病期診断、および点滴治療が必要な患者さんは入院あるいは外来で診療を行う。現在治療している患者さんは、そのまま継続を試みるが、長期経過観察中やがんサバイバーの方の診察は延期を考慮される。
抗がん薬の点滴による治療は継続する。点滴の投与スケジュールを変更（毎週投与から３週毎への投与、３週毎の投与から４～５週毎への投与）し、外来受診の回数を減らすことも考慮する。病勢が安定していれば、１サイクル分の休薬期間を設けることも考慮する。画像評価を少し延期することも可能である。血液検査は、近医にて施行することを考慮する。

２) 肺がん疑いの患者への検査は？

前もって電話で、あるいは診察室に入る前にCOVID-19に関する症状スクリーニングを行う。
CTガイド下針生検が困難になる重大な合併症がなければ、CTガイド下針生検で病理診断を行う（日本ではまず気管支鏡を行うことが多いが、COVID-19流行地域では気管支鏡の施行自体が医療者の曝露リスクが高い）。
気管支鏡やEBUSは、マスクと透明なプラスチック・シールドなどの個人防護具（PPE）を用いて行う。症例により異なるが、緊急性のない検査なら2～4週の延期は可能である(特に病院内にCOVID-19患者が急増しているとき)。

３) 肺がんの疑われる、高齢者や基礎疾患のある患者への生検は？

肺がんが疑われた場合には、COVID-19流行前と同様に、病理診断や病期診断の検査を行う。
経胸壁（ＣＴガイド下あるいはエコー下）針生検による確定診断が望ましい。
症例により異なるが、気管支鏡検査は2～4週の延期を考慮できる。

４) 新しく診断されたがん患者に対する手術は？

術前治療がすでに終了している場合、あるいは新しく診断されたsolid-typeの結節影の場合は、遅延無く手術が行われるべきである。
肺がん部位のsolid componentの程度、PETでのSUV値、solid部分の大きさ、あるいは肺野条件でのすりガラス部分の縦隔条件での消失割合など総合的な判断に基づき手術延期が可能か否かを決定するが、極めて難しい判断となる。
低リスクの早期がん病変、CT画像で微少浸潤腺がん、50%未満のsolid component、3 cm以下の原発巣など比較的早期のがんでは、4週間の手術延期は可能と考える。腫瘍量が大きい場合（例えば4 cm以上、N1陽性、明らかなN2陽性）には、腫瘍内科医は術前の化学療法や化学放射線療法を推奨する。

５) 高齢や基礎疾患を有する患者に対する手術は？

体幹部定位放射線治療（ＳＢＲＴ）などの有効な局所療法が可能な施設が近くにあればそこでの治療が適切であると思われるが、遠距離を移動することは避けたほうが良い。
高齢者や基礎疾患を有する患者であっても、外科手術の対象となるか否かはCOVID-19流行前と同じ基準で判断するのが望ましい。
高齢者や基礎疾患を有する患者の手術適応の判断が難しい場合は、SBRTの可能施設か腫瘍内科へ紹介する。

６）術後化学療法は？

術後再発リスクの高い患者(T3/4 or N2)で、65歳未満で全身状態が良ければ、化学療法が行われるべきである。
再発リスクが中等度の患者(T2b-T3N0 or N1)では、個々の症例のリスクとベネフィット (年齢、基礎疾患の有無、全身状態、副作用など)を考慮するが、治療することが望ましい。
再発リスクが低い患者(T１A-T2bN0)では、個々の症例における化学療法のリスクとベネフィットを考え、治療のメリットが低ければ治療の延期を考慮する。
術後6～12週後の化学療法開始も許容される。
高齢者(年齢≥70歳)や基礎疾患のある患者では、中止も考慮する。
発熱性好中球減少症のリスクが10-15％＜のレジメンでは、G-CSF投与を考慮する。
術前・術後療法の適応は、COVID-19流行前と同じ基準で行う。
切除可能なcStage III症例では、術前化学療法を行うべきである。

７）化学放射線療法は続ける？どうして？

限局型小細胞癌、切除不能非小細胞肺癌 (stage III)では同時化学放射線療法を行うべきである。
化学放射線療法は、通常がんの根治を目指して行っているので、既に治療が開始されている場合には完遂するべきである。
切除不能非小細胞肺癌 (stage II)の治療オプションとして、化学放射線療法を考慮することができる。
上大静脈症候群、喀血、脊髄圧迫、骨転移による疼痛、他の生命を脅かすようなOncology emergencyに対して放射線照射を行うべきである。

８）新規化学療法の導入は？

９）化学療法は続けるべき？

一般に、切除不能肺癌に対する化学療法は続けるべきである。
治療プロトコールを２週間に１回から３週間に１回のものに変更する、可能であれば点滴治療から内服薬に変更する、など受診回数を減らすことが考慮される。
適切な用量調整にもかかわらず発熱性好中球減少症のリスクが10％＜の場合には、G-CSFの一次的予防投与を考慮する。
採血検査を近医で行うことも考慮する。
化学放射線療法後の限局型小細胞肺癌に対する予防的全脳照射（PCI)は行うべきである。

10) 維持療法は続けるべき？

続けることが望ましい。
3から4週の休薬期間または治療と治療の間隔を延長することは考慮しても良い。

11) 新規治療は導入すべき？

12) 分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬の治療は？

分子標的治療は行うべきである。経過観察の期間は個人の状況により6週から12週程度まで延長しても良い。
抗PD- (L) 1抗体薬の投与では、例えば2-3週サイクルから4-6週サイクルの治療に変更または遅らせることを考慮する。
局所進行非小細胞肺癌の放射線化学療法後の地固め療法としてDurvalumabの適応がある場合は、行うべきである。
抗PD-（L）1抗体薬を12あるいは18ヶ月以上投与している症例では、次サイクルを遅らせる、サイクル数を減らす、あるいは全体に治療間隔を長くすることを考慮しても良い。

※各がん腫に対する治療方針の詳細はESMOの診療指針を参照 (ESMOの了解取得済み)：
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